Jak zvládat ambivalentní vztah k nemotivovaným pacientům?

Nedostatek spolupráce ze strany pacienta je jedním z podstatných zdrojů stresů pro lékaře. Platí zásada, podle které nemocný s větší pravděpodobností bude plnit léčebná doporučení, pokud cítí partnerský vztah vzniklý na bázi spolupráce, než když se vnitřně intervenci zdravotníků z různých důvodů brání. K navození lepšího partnerského vztahu mohou přispět tzv. motivační rozhovory, o kterých jsme podrobněji psali zde. Cílem těchto rozhovorů by mělo být dosažení lepší adherence nemocného, tedy lepší „náklonosti k léčbě“, kterou by pacient vnímal jako určitý závazek vůči svému lékaři. Léčebné doporučení lze v tomto duchu chápat i jako jistý druh úmluvy či smlouvy mezi pacientem a lékařem, která sebou nese i odpovědnost, povinnosti a určitá pravidla pro samotného nemocného, jež by měl dodržovat.

Otázka, jak moc a jak snadno lze motivovat pacienta, souvisí také s tím, jakým způsobem vnímá možnost kontroly. Tzv. externalisté jsou přesvědčení, že jejich život určují především vnější okolnosti a sami na jeho vývoj nemají příliš významný vliv („…může za to náhoda, štěstí, osud, vlivní lidé…“). Tento pasivní přístup vede k tomu, že se externalisté ani příliš nepokouší svou situaci změnit. Naproti tomu tzv. internalisté věří v to, že se jejich život vyvíjí zejména v závislosti na jejich schopnostech a jejich úsilí.

Lépe je zpomalit a přestat s pacientem bojovat

Partnerský vztah k pacientovi umožňuje k jeho léčbě využívat i pomoc širšího okolí (partnera, dětí, přátel atd.), zatímco paternalistický přístup k nemocnému podporuje spíše jeho závislost na lékaři. V tomto případě diabetik očekává, že se jeho zdraví zlepší hlavně díky aktivitě zdravotníků a sám zůstává spíše pasivní. Pokud se v takovém případě nedaří dosahovat kompenzace, může to být bráno především jako známka selhání lékaře, což je negativně vnímáno, jak diabetologem, tak i samotným diabetikem („doktore, dejte mi nějaké jiné prášky, ty staré nezabírají…“).

Jaké další faktory mohou v praxi ovlivňovat úspěšnost motivační intervence nebo samotný vztah lékař-pacient? Lékaři by neměli zapomínat, že veškeré jejich chování v interakci s pacientem, i neverbální komunikace, má funkci sdělení. Často se při hodnocení určité intervence také zapomíná na zohlednění širšího kontextu (pacient může mít rodinné nebo finanční či pracovní problémy, jejichž řešení aktuálně upřednostňuje před adekvátní léčbou). Při jeho pochopení lze lépe odhadovat další vývoj nemoci pacienta i potenciál terapie.

Důležitým faktorem může být také ambivalence. Ta se může vyskytovat, jak na straně pacienta (diabetik souhlasí s léčbou a nutností dobré kompenzace své choroby, ale subjektivně se většinou cítí dobře, což oslabuje jeho compliance), tak na straně lékaře, který může pociťovat ambivalentní vztah k nemocnému, k němuž má sice lidsky kladný vztah navzdory tomu, že nedodržuje léčebná doporučení, ale na druhou stranu se trápí tím, že u něj není schopný dlouhodobě dosahovat kompenzace a terapie není úspěšná.

V toto souvislosti je dobré si uvědomit, že ambivalence je součástí života v mnoha jiných oblastech (např. v obchodě – něco je levnější a něco zdravější, něco hezké a něco praktické). Cílem lékaře není ambivalenci vyřešit, ale měl by se naučit pojmenovat ji a verbalizovat ji třeba i před pacientem. Podle psychologů je lepší ji přijmout než s ní bojovat. A jak toho dosáhnout? Stručně řečeno – zkusit zaměřit pozornost na jiné aspekty, zpomalit a nesnažit se až tak moc a zaměřit se více na spolupráci, než se s pacientem přetahovat jako kočka s myší.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na X. ročníku mezioborového setkání diabetologického týmu s psychiatry a psychology s názvem „Umění komunikace“ přednesl:
Mgr. Pavel Brenkus,
Psychiatrická a psychologická ambulance, Psychordinace Smrková s.r.o., Plzeň