Aktualizace doporučení pro prevenci a léčbu tromboembolismu v (post)covidovém období

Aktualizace Doporučeného postupu ČAS pro oblast prevence, diagnostiky a léčby akutní žilní trombózy je rozsáhlé recenzované dílo mnoha autorů (předních českých odborníků), z něhož je možné čerpat souhrnné i detailní informace. Žilní tromboembolismus (hluboká žilní trombóza – HŽT a plicní embolie – PE) je třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním s roční incidencí okolo 160 případů na 100 000 osob – má významnou tendenci k recidivám a také závažné následky, z nichž nejzávažnějším je úmrtí na PE. S koronavirovou pandemií je možné očekávat, že tato čísla ještě porostou – onemocnění COVID-19 je spojeno s postižením endotelu i poruchami koagulace v plicních cévách i tkáni, embolií tedy jistě nebude v blízké budoucnosti výrazně méně, spíše naopak. Vzácným, avšak závažným následkem PE může být chronická tromboembolická plicní hypertenze a jako dlouhodobý důsledek HŽT se může rozvinout potrombotický syndrom (až u třetiny nemocných). Tromboembolická nemoc (TEN) se též vyznačuje významnou tendencí k recidivám.

Nic nového pod sluncem… Opravdu?

V etiopatogenezi HŽT se uplatňuje známá triáda – stáza krve, poškození žilní stěny (endotelu) a hyperkoagulabilita. Její rizikové faktory lze klasifikovat z různých hledisek na vrozené či získané, ovlivnitelné či neovlivnitelné a přechodné či trvalé (nebo dle významnosti na podstatné a středně nebo málo významné). Mezi rizikové faktory patří věk, operace, úrazy, malignity, akutní interní infekční onemocnění, imobilizace, gravidita, užívání hormonálních přípravků, trombofilní stavy (a nyní i infekce virem SARS-CoV-2).

Vysoké riziko TEN mají pacienti po náhradě kyčelního a kolenního kloubu, po fraktuře krčku femuru či s rozsáhlým traumatem či poraněním páteře. U nich se používá LMWH, popřípadě fondaparinux či klasický heparin. U osob po náhradách kyčelního či kolenního kloubu je též možné použít přímá antikoagulancia apixaban, dabigatran či rivaroxaban (eventuálně warfarin). Rizikové jsou i větší výkony obecné či srdeční chirurgie, urologie, gynekologie nebo bariatrické chirurgie. U pacientů s vysokým rizikem je lépe výše uvedená léčiva kombinovat s mechanickými metodami, u osob s vysokým rizikem krvácení se pak mechanické metody používají jen jako monoterapie. Co se prevence TEN týká, k dispozici je buď farmakologická léčba, nebo mechanické metody. Základním principem je stratifikace rizika tromboembolie při zohlednění rizika krvácení. Indikovány jsou nízkomolekulární hepariny (LMWH), popřípadě fondaparinux či klasický nefrakcionovaný heparin (UFH). Existují i některé důkazy pro perorální inhibitory faktoru Xa, tato indikace však prozatím není schválena. V graviditě je prevence indikována u žen s anamnézou TEN nebo u těch se závažnějšími trombofilními stavy. Používá se LMWH, při vysokém riziku antepartálně i postpartálně, při nižším riziku v šestinedělí.

Onkologická a jiná specifika

V aktualizované kapitole doporučeného postupu, týkající se specifik prevence a léčby TEN u onkologicky nemocných pacientů, je nových dat a doporučení uvedeno asi nejvíce. Týkají se mírně kontroverzní otázky, zda podávat farmakologickou tromboprofylaxi nemocným, ambulantně léčeným chemoterapií. Je totiž u nich nutné nejprve stratifikovat riziko TEN a k tomu je vhodné využít Khoranovo skóre (Khorana Risk Score), které roztřídí pacienty na osoby s vysokým, intermediálním nebo nízkým rizikem TEN. Na základě výsledků nových studií byla vytvořena nová doporučení odborných společností, která uvádějí, že před zahájením nové systémové chemoterapie u ambulantních pacientů přichází v úvahu tromboprofylaxe, a to buď LMWH, nebo přímými orálními antikoagulancii (NOACs), a to konkrétně apixabanem či rivaroxabanem (na podkladě výsledků studií CASSINI a AVERT). Vždy je nutno zvážit riziko krvácení a u NOACs též posoudit, zda nehrozí lékové interakce. V České republice nicméně v této indikaci NOACs schválena prozatím nebyla.

Co se diagnostického algoritmu při podezření na HŽT týká, u ambulantních pacientů se nadále vychází z klinického vyšetření s odhadem klinické pravděpodobnosti. Pokud ji lékař shledá jako vysokou, je třeba přejít k zobrazovacím vyšetřením, a pokud je nízká, je možno doplnit vyšetření D-dimerů (jehož negativita vylučuje diagnózu HŽT, a pozitivita opět vyžaduje doplnit zobrazovací vyšetření – metodou volby je zde kompresní celokončetinová ultrasonografie). Utrasonografie žilního systému má být rovněž provedena v případě trombózy povrchových žil. A k průkazu PE se nepřekvapivě používá spirální plicní CT angiografie. Ultrazvukové vyšetření žil slouží také k průkazu obstrukce nebo refluxu v diagnostice potrombotického syndromu.

Velmi rozsáhlá kapitola se věnuje léčbě HŽT – pilířem léčby jsou ve většině případů antikoagulancia, v iniciální fázi se podává LMWH, popřípadě apixaban či rivaroxaban (od prvního dne), v následné fázi se pokračuje warfarinem nebo NOACs (eventuálně – zejména u onkologických nemocných – i LMWH). Extendovaná (tedy časově neohraničená) antikoagulační léčba je vhodná po pečlivé úvaze – u nemocných s vysokým rizikem recidivy TEN, nemají-li vysoké riziko krvácení (je možné zvolit warfarin či NOACs v plné či redukované dávce, sulodexid, popřípadě i kyselinu acetylsalicylovou). U dabigatranu a edoxabanu je nutno pacienty předléčit pomocí LMWH minimálně po dobu 5 dní (zatímco rivaroxaban a apixaban umožnují tzv. single-drug approach).

Délka antikoagulační léčby nadále zůstává velmi složitým tématem, nicméně stále platí, že minimální doba této terapie je 3 měsíce. Při rozhodování o extenzi je možné si pomoci D-dimer testem. V posledních letech proběhly studie, které v tomto ohledu přinesly data o účinnosti NOACs (například studie AMPLIFY-EXT s apixabanem ve dvou dávkách oproti placebu) – k prodloužení léčby má však lékař přistupovat individuálně a vyvažovat riziko recidivy rizikem krvácení (a zohlednit také přání pacienta).

Na základě nových dat (ze studií CARAVAGGIO, ADAM VTE, SELECT-D a Hokusai VTE Cancer) jsou NOACs lékem volby i u selektovaných onkologických pacientů – v této kohortě víceméně prokázaly tendenci k nižšímu výskytu recidivy TEN (i když obvykle na úkor o něco málo vyššího rizika krvácení). U nemocných s rizikem krvácení, zejména z gastrointestinálního či urogenitálního traktu, a osob s rizikem lékových interakcí by se měl upřednostnit LMWH.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálních 46. angiologických dnů s mezinárodní účastí přednesla:
doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.
II. interní klinika LF UK a FN Plzeň