Antikoagulace a „jiné komorbidity“

U pacientů s fibrilací síní (FS) se obecně doporučuje postupovat dle schématu ABC. „Algoritmus léčby je tak jednoduchý, srozumitelný a zapamatovatelný,“ říká v úvodu svého „virtuálního“ sdělení R. Čihák a odkazuje na doporučení koncipované týmem Hindricks G et al. (Eur Heart J 2020) – klade se v něm důraz na antikoagulaci a předcházení cévní mozkové příhodě (CMP), lepší (better) kontrolu symptomů, co se týká léčby zaměřené na normalizaci pravidelnosti srdečního rytmu či tepové frekvence, popřípadě obojího, a dále na ovlivňování komorbidit (comorbidities) s kardiovaskulárními rizikovými faktory, které vedou ke zvýšení rizika vzniku FS. „Všechna tato opatření by se měla uplatňovat komplexně,“ říká také a dodává ještě, že při indikaci antikoagulační léčby by měli lékaři postupovat dle pacientova skóre CHA₂DS₂-VASc – antikoagulován by měl být, je-li toto skóre ≥ 1 u mužů, respektive ≥ 2 u žen. „Je však otázkou, zda tato doporučení platí pro úplně všechny pacienty s fibrilací síní. Například řada účastníků příslušných studií s přímými perorálními antikoagulancii trpěla různými komorbiditami. Jsou u nich tyto léky stejně účinné a stejně bezpečné?“ zamýšlí se R. Čihák před kamerou a věnuje se tomuto tématu podrobněji.

Krvácivé komplikace

„Nejzásadnější komplikací antikoagulační léčby jsou pochopitelně příhody krvácivé, přičemž jejich riziko odhadujeme pomocí takzvaného skóre HAS-BLED – čím více u daného pacienta stoupá počet bodů tohoto skóre, tím existuje vyšší riziko krvácivých komplikací. To samozřejmě neznamená, že bychom antikoagulační léčbu neměli indikovat, ale že při ní musíme být opatrnější a pacienta musíme více sledovat,“ komentuje R. Čihák. Jak se uvádí i v českých doporučeních (Fiala M, Haman L, Čihák R, Cor Vasa 2021) – bodové ohodnocení ve skóre HAS-BLED stoupá s věkem (nad 65 let) či fragilitou nemocného, při přítomnosti nekorigované hypertenze, abnormálních renálních a/nebo jaterních funkcích, CMP, s anamnézou hemoragie či predispozicí ke krvácení a souběžnou farmakoterapií (zejména protidestičkovými léky či nesteroidními antiflogistiky) či excesivní konzumací alkoholu, přičemž maximum je 9 bodů. „Rizikových faktorů krvácivých komplikací je samozřejmě více a dělí se na neovlivnitelné, potenciálně ovlivnitelné a modifikovatelné. A patří sem i některé biomarkery, jako například GDF-15 nebo von Willebrandův faktor. V této souvislosti bych však rád zmínil i takzvaný bridging, neboli přemosťování léčby heparinem, které výrazně zvyšuje riziko trombotických i krvácivých komplikací a jehož bychom se měli v současné době již vyvarovat,“ upozorňuje přednášející a zmiňuje, že to zvlášť platí při léčbě pomocí přímých perorálních antikoagulancií (DOACs), jelikož ta mají krátký biologický poločas.

Ledviny a jejich selhávání

„Velmi důležitým rizikovým faktorem při antikoagulační léčbě je renální selhání. Všechna přímá perorální antikoagulancia se do určité míry vylučují ledvinami, a proto je v doporučeních uvedeno, že při snížené funkci ledvin nebo i jiných rizikových faktorech dávku léku snižujeme. U apixabanu se dávkování snižuje z 2× 5 mg na 2× 2,5 mg denně při splnění alespoň dvou ze tří stanovených kritérií – věk pacienta nad 80 let, hmotnost pod 60 kg, sérový kreatinin nad 133 µmol/l – nebo při renálním selhání s clearance kreatininu mezi 15 a 29 ml/min. Ostatně v Evropě u pacientů s touto hodnotou pod 15 ml/min nemůžeme podávat žádná antikoagulancia,“ sděluje kolegům na brněnském sjezdu R. Čihák a odkazuje i na materiál, jehož je v české verzi též spoluautorem (Čihák R et al., EHRA NOAC Guide – Cor Vasa 8/2018). A zmiňuje též data o účinnosti snížené dávky DOACs u těchto pacientů – například apixaban prokázal u osob s hodnotami clearance kreatininu (CrCl) 25–30 ml/min oproti warfarinu až 3× nižší riziko krvácivých komplikací (Stanifer JW et al., Circulation 2020). I prozatím největší metaanalýza 8 randomizovaných a 46 observačních studií, zařazujících subjekty s FS a postižením ledvin (stadia 3–5D), prokázala lepší účinnost DOACs oproti warfarinu – při léčbě těmito moderními léčivy došlo ke 14% snížení rizika tromboembolických příhod a 19% snížení rizika krvácivých příhod (Su X et al., Am J Kidney Dis 2021). Z dat uvedeného zdroje vyplývá i to, že u pacientů, léčených dialýzou, podávání DOACs žádný benefit nemá, naopak – existuje zde o 28 % vyšší riziko jejich zakrvácení.

Gastrointestinální onemocnění

Co se antikoagulace osob s nemocemi zažívacího ústrojí (GIT) týká, R. Čihák zmiňuje, že DOACs u nich riziko krvácení v GIT zvyšují. „Až na apixaban, který – kromě významného snížení počtu intrakraniálních hemoragií i závažných krvácení obecně – disponuje i daty o shodném nebo numericky nižším výskytu závažných gastrointestinálních krvácení při léčbě oproti warfarinizaci. Tento lék tedy můžeme využít i u pacientů s gastrointestinálními onemocněními,“ konstatuje a odkazuje odborníky, sledující jeho vystoupení, na relevantní literaturu (Granger CB et al., N Engl J Med 2011).

Nadváha a podváha

„V příslušných klinických hodnoceních bylo osob s obezitou nebo naopak extrémně nižší tělesnou hmotností poměrně málo, a též v původních doporučeních se uvádělo, že při hmotnosti pod 60 kg nebo nad 120 kg se má pro nedostatek dat o přímých perorálních antikoagulanciích zvažovat podávání warfarinu. Myslím, že to již neplatí, neboť například o apixabanu je k dispozici dostatek údajů ze studie ARISTOTLE i od subjektů s tělesnou hmotností pod 60 kg – bylo jich tam zařazeno celkem 2 000. Jejich výsledky ukazují výrazně snížené riziko iktu nebo systémových embolizací a současně také velmi výrazné snížení rizika krvácivých komplikací. A podobná data existují i pro pacienty s hmotností nad 120 kg – i ti mají výrazně nižší počet embolických příhod i krvácivých komplikací,“ uvádí R. Čihák s odkazem na práci autorů Hohnloser SH et al. (Circulation 2019).

Je vysoký věk komorbidita?

Vyšší věk každopádně bývá spojen s frekventnějším výskytem komorbidit a dle slov R. Čiháka jsou pacienti starší než 75 let vystaveni vysokému riziku tromboembolie i krvácení. Podotýká také: „Bývají fragilnější a často mohou i hůře spolupracovat při léčbě. Nicméně se ukázalo, že i u těchto osob jsou přímá perorální antikoagulancia výrazně lepší než warfarin, a to jak z hlediska výskytu tromboembolických komplikací a iktů, tak z hlediska závažného krvácení.“ Vypovídají o tom výsledky, které publikovali Ruff CT et al. (Lancet 2014). A také zatím nejrozsáhlejší data z analýzy 4 různých databází (n > 400 000) i se subjekty ve věku nad 75 let (která R. Čihák také prezentuje) – jednoznačně ukazují, že DOACs oproti podávání warfarinu výrazně snižují riziko krvácivých komplikací. „Konkrétně pro apixaban je toto riziko sníženo o 32–36 %,“ zdůrazňuje prezentující.

Komorbidity (i malignity) znamenají polypragmazii

„A jak je to u pacientů, kteří užívají mnoho léků?“ ptá se pro forma R. Čihák auditoria a sám přichází s odpovědí – ve studiích s DOACs někteří pacienti na své nemoci užívali 5–9 různých léčiv, mezi nimiž dozajista docházelo k lékovým interakcím (včetně interakcí s antikoagulancii). „Pro apixaban bylo dokázáno, že přínos antikoagulace v redukci mozkových příhod je zachován i v těchto případech, a současně se oproti warfarinu ukázal i nižší výskyt krvácivých komplikací a také nižší celková mortalita i u nemocných s více než devíti léky,“ komentuje autor sdělení s odkazem na data kolektivu Focks J et al. (publikovaná v BMJ 2016). Se zvyšováním polyvalence medikace jsou samozřejmě i benefity snížení krvácivých komplikací menší. „A co se týče onkologických pacientů, ani od nich dlouho nebyla dostupná žádná data, a proto se i u nich doporučovalo používání do té doby bezpečně ověřených antikoagulancií. V současné době ovšem dat přibývá, takže v současných guidelines je uvedeno, že je i zde možné podávat přímá perorální antikoagulancia, a to v léčbě a sekundární prevenci žilního tromboembolismu, dále v prevenci venózního tromboembolismu u rizikových pacientů a u pacientů s fibrilací síní dle skóre CHA₂DS₂-VASc,“ osvětluje R. Čihák s odkazem na Mosarla EC et al., J Am Coll Cardiol 2019. Jak také říká, rizikovější samozřejmě jsou osoby s vysokým rizikem krvácení, jako například pacienti s intrakraniálními metastázami nebo s nízkou hladinou trombocytů, u nichž je záhodno konzultovat hematologa. A v závěru svého sdělení zmiňuje i relevantní data o srovnatelných účinnostních a numericky lepších bezpečnostních parametrech apixabanu vůči warfarinu u onkologických pacientů (Melloni C et al., Am J Med 2017).

„Z uvedených dat tedy vidíme, že apixaban je možné považovat za účinné a bezpečné antikoagulans u osob s fibrilacemi síní a dalšími komorbiditami,“ uzavírá své digitální vystoupení R. Čihák.

(red)