Co přinášejí nová doporučení ESC pro léčbu polymorbidního pacienta?

O kardiologické pacienty nepečují jen internisté a kardiologové, ale nepřekvapivě také praktičtí lékaři, neurologové a mnohdy i chirurgové. A o ty polymorbidní i další specialisté: hematologové, nefrologové, diabetologové, endokrinologové a nezřídka i psychologové a psychiatři. A nesmíme zapomenout ani na vliv farmaceutů, kteří také vstupují do komunikace s těmito nemocnými a jejich terapie. A samozřejmě na střední zdravotnický personál, který se na úspěších léčby též podílí nezanedbatelnou měrou.

Co možná nejkomplexnější péči o kardiaky s fibrilací síní (FS) se snaží nová doporučení ESC pro diagnostiku a management FS (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020) podpořit i zaváděním systému ABC, v němž A vyjadřuje důraz na antikoagulaci (a prevenci iktů), B bezprostřední důraz na kontrolu symptomů onemocnění a C se soustředí právě na komorbidity a faktory kardiovaskulárního rizika (s apelem na změnu životního stylu pacientů s pravidelným cvičením, redukci obezity a konzumace alkoholu). „Z interního pohledu bychom se rozhodně měli věnovat i prověřování toho, zda jsou u nemocného s fibrilací síní jeho komorbidity správně diagnostikovány a především také léčeny – pozitivní ovlivnění stavů, které k této poruše srdečního rytmu vedou, je rozhodně žádoucí a může i přispět k restituci sinusového srdečního rytmu,“ říká J. Orság ve svém digitálním kongresovém sdělení. A rekapituluje též novinky v nových doporučeních: „Nic příliš převratného se zde neobjevuje – samozřejmě se doporučuje k hodnocení rizika cévní mozkové příhody používat skóre CHA₂-DS₂-VASc a perorální antikoagulancia jsou doporučena u mužů s hodnotami ≥ 2 a u žen ≥ 3. Nadále se před antagonisty vitaminu K doporučuje v prevenci cévní mozkové příhody v případech indikovaných k antikoagulační léčbě upřednostňovat přímá perorální antikoagulancia, samozřejmě vyjma pacientů s mitrální stenózou a náhradami chlopní.“ Dále je doporučeno k hodnocení rizika krvácení používat strukturované skóre k identifikaci modifikovatelných i nemodifikovatelných rizikových faktorů a častěji kontrolovat stav nemocných ve vysokém riziku (I B). „A protidestičková terapie samotná není v prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní doporučena – jejím podáváním pacienty nechráníme a začíná se ukazovat i to, že je neochráníme ani před krvácením,“ zdůrazňuje J. Orság.

Pacienti bývají polymorbidní a rizika se překrývají

V klinické praxi při volbě prevence a léčby u těchto nemocných ještě doposud mnohdy přetrvávají pochybnosti – a sice proto, že rizikové faktory pro tromboembolismus a krvácení při antikoagulaci se u nemocných s FS překrývají. Jak říká J. Orság s odkazem na zdroj Hsu JC et al., JAMA Cardiology 2016: „Není to specifikum České republiky, i v tak terapeuticky pokročilé zemi, jako jsou Spojené státy americké, se analýzou registru PINNACLE ukázalo, že adekvátně bylo před rokem publikace dat antikoagulačně léčeno jen asi 40 % pacientů s fibrilací síní.“ A jak vypadá takový typický nejrizikovější pacient? Přednášející k tomu ze své zkušenosti internisty-nefrologa říká: „Typicky to bývají lidé vyššího věku, nemocní s postižením renálních funkcí, fragilní osoby, jedinci s polypragmazií a pacienti s dalšími nemocemi, jako je arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční či jaterní onemocnění.“ Byli však právě takoví pacienti vůbec zastoupeni ve studiích s antikoagulancii? Na tuto širokou řečnickou otázku si J. Orság postupně odpovídá i za pomoci odkazů na příslušnou odbornou literaturu: „Je známo, že renální insuficience u osob s fibrilací síní zvyšuje riziko systémové embolizace i krvácení – nicméně validní evidence pro použití přímých perorálních antikoagulancií prozatím existují jen pro osoby s glomerulární filtrací nad 0,25 ml/s (G5),“ říká s mírným povzdechem J. Orság a odkazuje na práci kolektivu Turakhia MP et al., Eur Heart J 2018. U osob s hodnotou glomerulární filtrace pod 0,25 ml/s (G5) a dialyzovaných jsou NOACs nedoporučena (či kontraindikována), a to i v SPC jednotlivých přípravků. U závažněji nemocných jsou poznatky o souvislostech mezi používáním antikoagulancií a renálními funkcemi založeny spíše na observačních studiích a kazuistikách. Autor sdělení nicméně v této souvislosti odkazuje zájemce o data na zdroj Königsbrügge O et al., Res Pract Thromb Haemost 2019.

A jistě, i dávkovací schémata těchto léčiv (jak shrnuli Steffel J et al., Eur Heart J 2008) jsou též ovlivněna mírou jejich metabolizace v ledvinách (která je u dabigatranu nejvyšší a u apixabanu naopak nejnižší) a (pouze!) v indikovaných případech se přikračuje k redukci dávky (jinak se při postupu non lege artis u nemocného zvyšuje riziko embolizace a mortality bez současného snížení rizika krvácení – viz Steinberg BA et al., J Am Coll Cardiol 2016). „Například u apixabanu byla bezpečnost i účinnost ve srovnání s warfarinem prokázána též u pacientů s reální insuficiencí,“ dodává J. Orság a zmiňuje data adaptovaná ze zdroje Hohnloser SH et al., Eur Heart J 2012.

Pacienti bývají i starší (a berou hromady léků)

Naopak souvislost mezi vyšším věkem a FS se zkoumala poměrně extenzivně – Feinberg WM et al. analýzou několika studií zjistili (a v Arch Intern Med 1995 publikovali), že tato souvislost existuje, co se týká incidence i prevalence FS a vyšší věk je také spojen se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody (jak zjistili Staffan B et al., Stroke 2013). A starší pacienty (nad 70 let) v dostatečné míře zahrnuly i registrační studie přímých perorálních antikoagulancií (NOACs) – ve studii ARISTOTLE s apixabanem tento podíl činil 31 % (Karamichalakis N et al., J Geriatr Cardiol 2016), a jejich závěry jsou tedy platné i pro populaci seniorů s FS. Například apixaban prokázal svou bezpečnost i účinnost napříč všemi zahrnutými věkovými skupinami (Halvorsen S et al., Eur Heart J 2014).

Několik autorů publikovalo i o pacientech s FS léčených antikoagulancii (a mnoha dalšími léky) – zjistili, že polypragmazie je častější s rostoucím věkem pacientů, četnost komorbidit se u nich zvyšuje se vzrůstajícími počty souběžné medikace a s rostoucím počtem užívaných léků se zvyšuje i jejich mortalita, riziko cévní mozkové příhody (CMP) a závažného krvácení (Granziera S et al., J Am Med Dir Assoc 2015; Fang MC et al., Ann Intern Med 2004). I tato populace byla v klinických hodnoceních s NOACs zastoupena – ve studii ARISTOTLE s apixabanem například užívalo 76,5 % subjektů 6 a více léků, přičemž účinnost apixabanu vs. warfarinu byla vyšší bez ohledu na počet pacientem užívaných léčiv a riziko krvácení při léčbě apixabanem vs. warfarinem je nižší i u nich, narůstá však se zvyšujícím se počtem souběžně užívaných léků (Focks JJ et al., BMJ 2016).

„Mně to nedělá dobře na žaludek, pane doktore…“

Krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) většinou nejsou až tak závažná, aby pacienty bezprostředně ohrožovala na životě nebo devastovala kvalitu jejich života (jako například recidivující krvácení intrakraniální). Přeci jen však mohou nemocné dohnat na oddělení urgentní péče a určitě je třeba na jejich prevenci dbát i při používání antikoagulancií. „Jednu paradoxní výhodu z krvácení do zažívacího traktu při antikoagulační léčbě je možné vytěžit – někdy se tak zavčasu manifestují skryté malignity trávicí soustavy, u přímých perorálních antikoagulancií dokonce i časněji než u warfarinu,“ zmiňuje přednášející z monitorů kolegů ve všech koutech České republiky zajímavý fakt a poskytuje i několik dobrých rad ohledně strategií použitelných u rizikových pacientů – před zahájením léčby s NOACs je dobré u nich realizovat endoskopii GIT, používat u nich inhibitory protonové pumpy (PPI) či blokátory H2-receptorů a u pacientů s vyšším rizikem hemoragií zvolit NOAC s příznivým profilem pro gastrointestinální krvácení (Lip GY et al., J Am Coll Cardiol 2015). Pokud bylo zaznamenáno závažnější krvácení do GIT, je třeba zvážit pokračování/opětovné zahájení léčby pomocí NOACs i související faktory (neidentifikovatelné místo krvácení, vícečetné angiodysplazie v GIT, nepřítomnost reverzibilní/léčitelné příčiny krvácení, chronický abúzus alkoholu pacientem, krvácení během přerušení léčby, vyšší věk nemocného, nutnost duální antiagregační léčby) a o dalším postupu rozhodnout v rámci multidisciplinárního zhodnocení (například okluzí ouška levé srdeční síně či znovuzahájením antikoagulace, u pacientů starších 75 let pak zvážit jako první volbu podávání nižších dávek edoxabanu nebo standardní dávky apixabanu – viz praktického rádce z pera kolektivu Steffel J et al., Eur Heart J 2018:39:1330–1393.

I u specifických rizikovějších pacientských populací je tedy možné antikoagulaci a NOACs podat. Vyhnout by se jí lékaři dle slov J. Orsága měli snad jen u dialyzovaných osob a u pokročilého chronického renálního selhání (ClCr < 15 ml/min) a také u pacientů se závažným jaterním selháním (Childovo-Pughovo skóre C). „A podávání nebo nepodávání přímých perorálních antikoagulancií bychom měli stále ještě zvažovat také u gravidních žen, u osob s hematologickými poruchami, výraznou obezitou, malignitou a nitrosrdečním trombem,“ konstatuje závěrem J. Orság a loučí se s posluchači.

(red)