Dilemata léčby žilní trombózy u těhotných

Dle úvodních slov přednášející odbornice (a zdroje James AH, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009) předznamenává těhotenství u ženy období zvýšeného rizika venózního tromboembolismu, a to z důvodu potenciálního protrombotického stavu, vznikajícího v důsledku zvýšené aktivity hemokoagulačních faktorů VIII a VWF (von Willebrandův faktor), jakož i snížení hladiny proteinu S (PS). Spolupůsobí i mechanické vlivy (především ve 3. trimestru) – možné snížení venózního návratu tlakem těhotné dělohy na dolní dutou žílu či exkurze bránice.

To je dilema, maminko…

Během těhotenství a po porodu se incidence žilní trombózy (VTE) zvyšuje v dané věkové kategorii z 1/10 000 na 1/1 000 a v některých zemích tato komplikace ještě stále je hlavním důvodem úmrtí matek. Její riziko přetrvává během celého těhotenství a ještě 12 týdnů postpartálně, nicméně nejvyšší výskyt VTE (a plicní embolie – PE) je zaznamenáván v prvních 6 týdnech po porodu (Kourlaba G et al., Int J Gynaecol Obstet 2016).

Těhotné ženy jsou z hlediska klinických studií považovány za chráněnou skupinu subjektů a tak ani kvalitních dat není mnoho – mnohá doporučení pro farmakoterapii VTE u těchto pacientek vychází jen z expertních a konsenzuálních názorů.

Dilemata v diagnostice (především PE) jsou dány především překrývajícími se příznaky žilních defektů se symptomy normálního těhotenství a progresivně se zvyšující hladinou D-dimerů (od jeho 20. týdne). Byly nicméně provedeny studie, které by PE pomohly vyloučit, a jedna z nich za tímto účelem validovala algoritmus YEARS – PE je podle ní možné u těhotné ženy bezpečně vyloučit, pokud nevykazuje známky hluboké žilní trombózy (DVT) a hemoptýzu, pokud u ní není PE nejpravděpodobnější diagnózou a není-li její hladina D-dimerů < 1 000 ng/ml (Van der Pol LM et al., N Engl J Med 2019). Při podezření na PE u těhotné či šestinedělky je možné využít diagnostický postup z guidelines, zahrnující vyšetření kompresním ultrazvukem (Konstantinides SV et al., Eur Respir J 2019).

Antikoagulancia těhotným?

Jedním z dilemat léčby těhotných nemocných je využití antikoagulancií u těchto pacientek. Antagonisté vitaminu K (VKA) i přímá perorální antikoagulancia (DOACs) totiž pronikají přes placentu (nízkomolekulární hepariny ani nefrakcionovaný heparin nikoliv). Léčba warfarinem mezi 7. a 13. týdnem těhotenství vyvolává (v 1,6–7,4 % případů) typickou embryopatii (kosterní deformity a nazální hypoplazii), zatímco jeho podávání ve 3. trimestru může vyvolat i fetální nebo neonatální hemoragie (nebo i abrupci placenty), přičemž anomálie centrálního nervového systému se při podávání VKA (během celého těhotenství) vyskytují v 1–2 % případů, stejně jako riziko ztráty plodu (Chan WS et al., Arch Intern Med 2000). S léčbou DOACs v těhotenství je spojen též výskyt kosterních deformit a nazální hypoplazie (4 %) a také vysoká incidence ztráty plodu (30 %). Tyto údaje jsou možná i podhodnocené, u většiny žen jsou totiž DOACs vysazena do druhého týdne gravidity; jsou ostatně v těhotenství kontraindikována a při jejich podávání se pacientkám ani nedoporučuje otěhotnění (Lameijer H et al., Thromb Res 2018). Nízkomolekulární hepariny (LMWH) jsou v těhotenství lékem volby, i jejich použití je však do jisté míry zatíženo dilematem – upravovat dávku, či nikoliv? Vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici závěry žádných randomizovaných studií, používají se ve stejném dávkování jako u netěhotných pacientek a dávka (stanovená dle tělesné hmotnosti na počátku těhotenství) se neupravuje ani později. Ani u opakovaného stanovování hladin anti-Xa nebyl prokázán benefit (Regitz-Zagrosek V et al., Eur Heart J 2018).

Antikoagulační léčba by měla v těhotenství trvat celkem alespoň 3 měsíce a 6 týdnů po porodu. Vzhledem k omezeným údajům doposud není známo, jak dlouhá léčba je nejlepší v případě distální DVT, a tato komplikace se zatím léčí stejně jako PE.

Co se antikoagulace v době kojení týká, LMWH/UFH nepřechází do mateřského mléka a používají se. Použít je možné i warfarin a acenokumarol (nikoliv však fluindion), ale použití DOACs se nedoporučuje – stopová množství účinné látky mohou do mateřského mléka proniknout. Lékaři též upozorňují na nutnost podávat novorozenci suplementaci vitaminu K (v dávce 2 mg/týden), jsou-li matce dítěte během kojení podáváni jeho antagonisté. A rozhodně se doporučuje, aby antikoagulovanou těhotnou pacientku (či takto léčenou ženu v šestinedělí) sledoval multidisciplinární tým.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuálního kongresu Evropské kardiologické společnosti ESC 2021 přednesla:
prof. Alessandra Bura Rivière, MD, PhD
Service de Médecine Vasculaire, Centre Hospitalo-Universitaire, Toulouse, Francie