Jak při antikoagulaci minimalizovat riziko krvácení v gastrointestinálním ústrojí?

„My na gastroenterologickém oddělení víme, že riziko krvácivých příhod můžeme snížit již výběrem vhodného antikoagulancia, a těchto znalostí ve své práci také využíváme,“ uvádí na úvod svého sdělení J. Šťovíček a podotýká: „Je známo, že obava z krvácení je významným důvodem, proč naši kolegové svým nemocným nepodávají warfarin, a zčásti vysvětluje i nízký podíl využívání antikoagulační léčby v klinické praxi.“ Tuto obavu u lékařů při léčbě pacientů < 80 let ve 42 % a u nemocných ≥ 80 let ve 28 % koneckonců odhalili Hylek EM et al. (Stroke 2006;37:1075–1080) a publikovali o ní i Lip GY et al. (Thromb Haemost 2011;106:997–1011). Není divu – samotná léčba warfarinem totiž zvyšuje riziko krvácení v gastrointestinálním traktu (GIT) oproti placebu cca 3× a kombinace s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) či jinými antiagregancii zvyšuje riziko závažného gastrointestinálního (GI) krvácení ve srovnání s léčbou samotným warfarinem cca 2×, jak ukázali Coleman CI et al. (Int J Clin Pract 2012;66:53–63).

Žaludek a střeva – slabé místo přímých antikoagulancií? Ne tak docela!

„Antikoagulační účinnost přímých antikoagulancií (DOACs) i jejich bezpečnost byla ověřena studiemi i jejich dosavadním používáním v klinické praxi,“ podtrhuje přednášející známý fakt, přítomné odborníky ovšem upozorňuje: „S výjimkou právě gastrointestinálního krvácení.“ Metaanalýza (n = 59 500) léčby pomocí DOACs (některými i v redukované dávce), kterou zveřejnili Ruff CT et al. (Lancet 2014;383:955–962) totiž ukázala u warfarinu nižší podíl krvácení do zažívacího traktu. K zajímavému (opačnému) zjištění se však došlo v registrační studii ARISTOTLE se zástupcem této skupiny léčiv apixabanem, v níž bylo relativní riziko těchto příhod u osob s fibrilací síní statisticky významně (p < 0,001) nižší (0,71) než u pacientů antikoagulovaných warfarinem (Ruff CT et al., Lancet 2014;383:955–962).

A co se srovnání s antiagregací ASA týká, rizikovost léčby pomocí DOACs není ani zde nikterak výraznější – ve studii AVERROES (Connolly SJ et al., N Engl J Med 2011;364:806–817) se u apixabanu sice v sekundárním ukazateli vyskytlo o něco více velkých a klinicky významných nevelkých krvácení (HR 1,38; 95% CI: 1,07–1,78; p = 0,0144), nemělo by se však jednat o nikterak kritičtější případy, než na jaké jsou lékaři při používání ASA dlouhodobě zvyklí. „Je třeba vzít v potaz, že riziko při jakémkoliv ovlivnění krevní srážlivosti prostě vždy existuje, musíme však být na tyto potenciálně hrozící specifické komplikace připraveni, především v kritických regionech, jako je tomu například u intrakraniálních příhod“ komentuje uvedené J. Šťovíček a dodává: „Pochopitelně ne všechny hemoragie jsou u pacientů s DOACs stejně závažné,“ a odkazuje na zdroj s definicí závažného a život ohrožujícího krvácení v klíčových studiích s DOACs (Desai NR et al., Thromb Haemost 2013;110:205–212). O nižším riziku výskytu závažných krvácení při léčbě apixabanem vs. warfarinem se koneckonců ví i z analýzy dat observačních studií (Deitelzweig S et al., Curr Med Res Opin 2017;33:1583–1594) a o jejich lehčích důsledcích v případě apixabanu, oproti warfarinu (méně hospitalizací, menší podíl nutných chirurgických zákroků nutných k jejich vyřešení, méně podaných transfuzí (≥ 2 jednotek) i nižší nutnost změnit antitrombotickou léčbu) již od autorů Hylek EM et al. (J Am Coll Cardiol 2014;63:2141–2147) a z jiných prací i o nižším podílu fatálních případů u léčby apixabanem.

Jak preventivně předcházet GI krvácení u DOACs?

Co radí gastroenterolog kolegům, kteří se u pacienta rozhodnou pro antikoagulaci moderními přípravky DOACs? J. Šťovíček algoritmicky vyjmenovává (s odkazem na zdroj Desai NR et al., Thromb Haemost 2013;110:205-212):

• Zjistit probíhající nebo předchozí krvácení do GIT (anamnesticky, fyzikálním vyšetřením, endoskopicky – gastroskopií, koloskopií či enteroskopií, laboratorními testy na anémii apod.).
• Upravit rizikové faktory (všímat si souběžně užívaných léků zvyšujících riziko, uplatnit renoprotektivní opatření, u rizikových pacientů podávat profylaktickou terapii inhibitory protonové pumpy – PPI).
• Dodržovat pokyny pro podávání DOACs (zvolit vhodnou dávku před zahájením léčby a následně pravidelně hodnotit funkce ledvin a jater).
• A v neposlední řadě edukovat pacienty o riziku GI krvácení (o faktorech zvyšujících riziko GI krvácení a nutnosti včas vyhledat lékaře, pokud se objeví).

A co když ke komplikujícímu krvácení dojde?

„Ano, ke krvácení může přes všechna opatření skutečně dojít a krvácející pacienti na antikoagulaci jsou pro nás poněkud specifičtější než pacienti beze změn koagulace. U apixabanu bylo například poněkud překvapivě zjištěno, že ve srovnání s warfarinem se častěji vyskytuje krvácení do dolní části GIT, především tlustého střeva či rekta,“ jak uvádí J. Šťovíček při prezentování tohoto statisticky nevýznamného zjištění z literárního zdroje Hylek EM et al. (J Am Coll Cardiol 2014;63:2141–2147) a zmiňuje také nižší nebezpečnost poruch v této lokalizaci.

„Jak tedy postupovat při krvácení do GIT během léčby DOAC?“ ptá se řečnicky autor sdělení a hned odpovídá:

• Zjistit, kdy pacient užil poslední dávku léku, i dávkovací schéma léčby.
• Normalizovat hemostázu do 12–24 hodin (heslo: ČAS JE ANTIDOTUM).
• Pokud krvácení neohrožuje život:
  • ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ (neindikovat CHIRURGICKÝ ZÁKROK, MECHANICKOU KOMPRESI ani SYMPTOMATICKOU LÉČBU)
    a
  • náhrada tekutin (krystaloidy, koloidy),
  • erymasa, popřípadě trombokoncentrát při trombocytech < 60 × 10⁹ nebo trombocytopatii,
  • mražená plazma pouze jako plazmaexpander (ne však k regresi krvácení).
• U závažných či život ohrožujících krvácení:
  • podání protrombinového komplexu (v dávce 25–50 IU/kg/t.hm. – dle dávky/času aplikace).

J. Šťovíček pokračuje: „Guidelines EHRA 2018 kladou důraz na stratifikaci závažnosti krvácení – jinak se postupuje u pacientů s lehčí krvácivou komplikací a jinak u osob s těžší nebo dokonce kritickou hemoragií,“ a odkazuje kolegy na titul Čihák R et al., The 2018 EHRA Practical Guide (Cor et Vasa 2018;60:e421–e446) s poznámkou: „Známé heslo ČAS JE ANTIDOTUM zde skutečně platí – za 24 hodin je antikoagulační aktivita DOACs minimální, byť u některých DOACs je čas eliminace závislý na kvalitě renální funkce.“ Ve smyslu doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC 2016) je též záhodno vyhýbat se u pacientů s vysokým rizikem GI krvácení antikoagulanciím, která toto riziko prokazatelně zvyšují.

Shrnutí gastroenterologova sdělení
 

Své vystoupení na prvním expertním setkání MasterClass v pražském hotelu Marriott shrnuje J. Šťovíček takto: „S vyšším rizikem krvácení do GIT se pojí veškerá antikoagulační léčba, bylo však zjištěno, že riziko komplikující hemoragie je u apixabanu v porovnání s warfarinovou terapií nižší a že krvácení jsou i méně závažná. I riziko gastrointestinálního krvácení je u pacientů léčených apixabanem s podáváním tohoto antagonisty vitaminu K srovnatelné. Klíčové je samozřejmě předcházet komplikacím volbou vhodného léku ve vhodné dávce pro vhodného pacienta! Většina případných komplikací je však dobře terapeuticky zvládnutelná i bez nutnosti podání specifické reverzní látky.“

(red)