Kdy zvážit nepodání antikoagulační léčby?

Existují jasná kritéria, kterým nemocným zatím není možné podávat moderní non-vitamin K perorální antikoagulancia (NOACs) – je to v případě umělé srdeční chlopně, středně těžké až těžké mitrální stenózy, u některých hematologických poruch (s Hb < 100–110 g/l – je to ale relativní kontraindikace, příčiny anemie je třeba dále došetřit), s trombocytopenií < 50 × 10⁹/l, dále při pokročilém renálním selhání (clearance kreatininu < 15 ml/min) a jaterním selhání (s koagulopatií). Další kontraindikací je výrazná obezita s BMI > 40 kg/m², zde je ale možné NOACs podat a například motivovat nemocného k poklesu BMI a změně sekundární prevence, dále gravidita (kde zatím chybí data, nadále je tedy třeba antikoagulovat nízkomolekulárním heparinem – LMWH – či warfarinem ve 2.–3. trimestru), nitrosrdeční trombus (kardiologická problematika trombu v oušku levé síně, který je nutné verifikovat pomocí echokardiografie a antikoagulovat warfarinem), a samozřejmě lékové interakce (je třeba sledovat SPC a dávat pozor na konazoly, erytromycin, dronedaron, rifampicin, verapamil a dexametazon). „Velmi důležitou kapitolou je přítomné nádorové onemocnění, pacient může například utrpět ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP), my neprokážeme žádnou etiologii a ‚spadne’ do kategorie ESUS (viz rámeček níže). Jde zde typický nález na MRI, orientujeme se podle D-dimerů a my – neurologové – často býváme první, kdo odhalí nádorové onemocnění v souvislosti s proběhlou iCMP. U mozkových příhod asociovaných s tumorem je nemocný indikován spíše k LMWH,“ uvádí doc. MUDr. Ondřej Volný, Ph.D., FESO, neurolog JIP a Iktového centra Neurologické kliniky LF a FN Ostrava.

Úskalí nefrologická

Vztah mezi fibrilací síní (FS), renální insuficiencí (CKD) a rizikem CMP je vzájemný a pro pacienty bohužel velmi nevýhodný. Byl popsán 10× častější výskyt FS u nemocných mladších 55 let s CKD oproti jedincům s normálními renálními funkcemi, přičemž CKD významně zvyšuje riziko vzniku ischemické i hemoragické CMP. Existuje lineární závislost mezi poklesem odhadované glomerulární filtrace (eGRF) a nárůstem rizika iktu (snížení eGFR o každých 10 ml/min/1,73 m² vede k nárůstu rizika o 7 %). „Při FS by měla být NOACs vždy dávkována podle stavu ledvinných funkcí – v současné době nemáme data pro použití těchto léčiv při poklesu kreatininové clearance (CrCl) pod 0,25 mililitrů za sekundu. Je třeba zdůraznit, že apixaban vykazuje velmi dobrý účinnostní i bezpečnostní profil, a to i u pacientů s CKD, musíme se ale vyvarovat neindikované redukce dávky. Právě apixaban je historicky určitým způsobem ‚zaškatulkován‘ pro nejrizikovější, staré či křehké nemocné a jeho poddávkování vídáme mezi ostatními NOACs bohužel nejčastěji. Pokud se nepodávají dávky, které byly používány v klinických studiích, pak se v klinické praxi poměrně frekventně vyskytuje zvýšení rizika CMP/systémové embolizace, bez snížení rizika významného krvácení – proto neškatulkujme léčiva,“ varuje v této souvislosti nefrolog MUDr. Jiří Orság, Ph.D., z III. interní kliniky nefrologické, revmatologické a endokrinologické LF UP a FN Olomouc.

Jak tedy konkrétně postupovat? Před zahájením farmakoterapie je třeba ověřit renální funkce, při fyziologické funkci ledvin posléze postačuje jejich monitorace 1× ročně. Každých 6 měsíců by měli být kontrolováni lidé starší 75–80 let a nemocní splňující nejméně 3 další kritéria (nezamýšlený úbytek hmotnosti, pocit vyčerpanosti, slabost zjistitelná měřením stisku ruky, pomalá chůze/apraxie, nízká fyzická aktivita). Desetiměsíční interval kontroly CrCl by měl být dodržován při hodnotě ≤ 60 ml/min, samozřejmá je kontrola ad hoc při akutních změnách zdravotního stavu. „Ano, máme určité obavy, nemělo by to ale vést k tomu, že bychom nemocným ve výrazném riziku CMP upírali farmakoterapii, kterou by měli dostávat,“ upozorňuje J. Orság.

Možnosti ovlivnění rizika krvácení

Při zvažování možností snižování rizika krvácení (které vždy je a bude) během podávání NOACs doporučuje J. Orság používat zdravý rozum. Je nutné vybrat optimální lék, dodržovat správné dávkování a indikace k léčbě, sledovat laboratorní parametry (renální funkce, hemoglobin, trombocyty), kontrolovat hypertenzi, redukovat užívání alkoholu a riziko pádů. Při vysokém riziku gastrointestinálního (GIT) krvácení (konkomitantní ASA, NSA, kortikoidy, předchozí ulcerace) je třeba do medikace přidat inhibitory protonové pumpy (PPI), upravit paletu užívaných léčiv a popřípadě zkrátit dual/triple terapii. Recentní data ukazují, že závažné GIT krvácení není u NOACs častější než u jiné antikoagulace a drtivá většina těchto krvácení je v současnosti navíc dobře endoskopicky ošetřitelná. Také doporučení ESC z roku 2020 konstatují, že zvýšené riziko krvácení (včetně GIT) by nemělo vést k nepodání antikoagulační léčby.

A jak postupovat, když pacient léčený NOACs prodělal závažné krvácení do GIT? Podle J. Orsága je nutné zhodnotit modifikovatelné faktory rizika krvácení (jaterní a renální funkce, krevní obraz, konkomitantní terapie, compliance pacienta), došetřit a eliminovat zdroje krvácení (například podat PPI u krvácení ze žaludku, antibiotika u močových infekcí, lokální antifibrinolytika při krvácení z dásní) a diskutovat s pacientem (například jej opětovně edukovat o příznacích krvácení): „Pokud nejsem schopen zjistit, odkud nemocný krvácí, nebo když krvácí i při přerušení léčby, je přítomen chronický abúzus alkoholu či je nutná duální protidestičková léčba, pak situaci hodnotím jako ‚red flags’ a je třeba hledat alternativní způsoby terapie,“ uzavírá.

(red)