Léčba jde kupředu, setrvačnost mozku však mnohdy ještě vítězí

V roce 2018 bylo v ČR s cévní mozkovou příhodou (CMP) hospitalizováno 28 000 osob (celkem bezmála 45 700 hospitalizací), což by vydalo na středně velké české město (Karlovy Vary, Mladá Boleslav či Jablonec nad Nisou). Jako erudovaný neurolog uvádí A. Tomek i podrobnosti o etiologii iktů: ve 35 % případů jde o kardioembolické příhody a nejčastější příčinou CMP je fibrilace síní – v souvislosti s ní také vzniká až 90 % všech určených případů kardioembolizace. A nezanedbatelnou roli sehrává i věk pacientů – přes 50 % iktů u osob s fibrilací síní vzniká u jedinců starších než 90 let (Friberg L et al., Stroke 2014). Dle českého registru (Rescue) bylo v roce 2017 až 40 % nemocných s fibrilací síní a CMP starších 80 let (a dalších 36 % ve věku 70–79 let).

Spíme na vavřínech?

„Potěšitelné je, že díky rozvoji léčby – především rekanalizační – se v posledních letech u cévní mozkové příhody daří neustále snižovat mortalitu, z necelých 12 000 úmrtí v roce 2008 na 8 000 případů v roce 2018,“ kvituje A. Tomek, pozastavuje se však u jednoho zvláštního fenoménu: „Vzhledem k úspěchům invazivní léčby i antikoagulační farmakoterapie je poněkud nepochopitelné, proč stále ještě zůstává až 25 % osob s tromboembolickými rizikovými faktory neléčeno!“ Vyplývá to z dat publikovaných autory Camm AJ et al. (Heart 2016) pro léčbu pacientů dle jejich skóre CHA₂DS₂VASc. Přitom je známo, že u osob s fibrilací síní je antikoagulace mimořádně účinnou strategií, co se týká prevence CMP a systémové embolizace. Za tímto stále ještě přetrvávajícím setrvačným chováním lékařů může samozřejmě stát jejich strach z různých komplikací při antikoagulační léčbě.

Antikoagulace se však nerovná pouze warfarinizace! S používáním přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) se ukazují i jejich benefity s ohledem na bezpečnost léčby – o snížení rizika krvácení i zachované účinnosti DOACs oproti podávání warfarinu vypovídá již metaanalýza kolektivu Ruff CT et al. (Lancet 2013). A data ze studií s apixabanem svědčící o příznivějších parametrech účinnosti i bezpečnosti oproti warfarinu v primární i sekundární prevenci publikovali Easton JD et al. (Lancet 2012) a Granger CB et al. (N Engl J Med 2011). „Snad již brzy budeme moci i u nás preskribovat přímá perorální antikoagulancia dle odborných doporučení jako léčiva první volby,“ doufá tedy s nadějí A. Tomek s tím, že pro pacienta skýtají i mnohé další výhody: rychlý nástup účinku, snadné dávkování, výrazné omezení počtu kontrolních náběrů, méně interakcí.

„V této souvislosti jsou pro neurology a možná i jiné lékaře zajímavá též nová data o riziku krvácivých komplikací při endovaskulární léčbě ischemické cévní mozkové příhody u antikoagulovaných pacientů,“ říká do webkamery A. Tomek a cituje zdroj Meinel TR et al. (Stroke 2020), který po provedení metaanalýzy hovoří o nižším riziku (porovnatelném s kontrolní skupinou) u osob takto léčených DOACs, oproti nemocným, jimž byl před mechanickou trombektomií podáván warfarin – u nich bylo poté zaznamenáno více symptomatických intrakraniálních krvácení.

Jak přerušit setrvačnost a zkvalitnit léčbu a prevenci?

Co se týká prevence CMP, pacienti s fibrilací síní jsou tedy mnohdy ještě podléčeni. A co teprve, pokud před námi stojí (či leží) jedinec bez doposud diagnostikované fibrilace síní, jak tomu často bývá? Jak postupovat? I zde mohou být přínosné poznatky neurologa. A. Tomek pokračuje ve výkladu: „U pacienta s ischemickým iktem, avšak bez známé fibrilace síní, se doporučuje přikročit ke třicetidenní monitoraci srdečního rytmu. Výtěžnost jednotlivých metod se přitom poměrně liší a platí, že čím déle a čím častěji pacienta monitorujeme, s tím vyšší pravděpodobností nepravidelnou srdeční činnost zachytíme.“ Ukazuje to ostatně i studie Find-AF (Wachter R et al., Lancet Neurol 2017), kterou přednášející prezentuje – oproti jednorázové kontrole srdeční akce zachytil dlouhodobý (3 či 6 měsíců trvající) holterovský záznam srdeční činnosti (prováděný po 3×10 dnů) u pacientů (starších 60 let, n = 398) po ischemické CMP 2–3× více případů fibrilací síní, a to i hned v časné fázi (což se projevilo v následné fázi studie též na mortalitních datech).

„O významu dlouhodobého monitorování srdeční činnosti u pacientů s neznámou příčinou iktu, a určitě také o významu těsné spolupráce neurologů a kardiologů, svědčí i výsledky další klinické studie, která ukázala, že největší dopad na změnu léčby takového pacienta – z antiagregační na antikoagulační – vykazuje právě dlouhodobé holterovské sledování srdečního rytmu, na rozdíl od jednorázového záznamu EKG, či transtorakální nebo i jícnové echokardiografie,“ pokračuje A. Tomek a sdílí s digitálním auditoriem zdroj těchto dat (Wasser K et al., PLoS ONE 2019), která také v rozdílu výsledků ukazují, že provedení jícnové echokardiografie u osob s CMP neznámé příčiny rozhodně svůj smysl má.

Smysl u osob s fibrilací síní má také antikoagulační léčba i z jiného než kardiology běžně vnímaného hlediska – přednášející prezentuje před kamerou zajímavé údaje o ochraně těchto nemocných před vznikem kognitivního deficitu a demence: bez antikoagulace existuje 1,7–3,3× vyšší riziko jejich propuknutí než u antikoagulovaných osob (Da Silva G et al., Front Neurosci 2019). Benefit antikoagulace, co se týká redukce rozvoje demence, ostatně ukázali v metaanalýze 8 studií již i Cheng W et al. (J Cardiovasc Pharmacol 2018) – DOACs mají oproti warfarinu riziko vzniku demence poloviční, a to je významně nižší i u jakékoliv antikoagulace oproti žádné léčbě. „Přímá perorální antikoagulancia by tedy mohla mít příznivý a nezanedbatelný pozitivní efekt na redukci mikrokrvácení, mikroinfarktů a dalších embolizací,“ říká prezentující neurolog a dělí se také o další své postřehy z praxe: „Na správnou antikoagulační terapii je třeba vskutku důsledně dbát, pandemie nepandemie. Na neurologii stále ještě zaznamenáváme teritoriální mrtvice u pacientů, u nichž jsou přímá perorální antikoagulancia zbytečně nebo příliš brzy vysazena před nějakým banálním výkonem, nebo i poté, co je antikoagulace lékařem vysazena pro malé či nevýznamné krvácení a její podávání již není obnoveno. A je třeba neustále kontrolovat i compliance pacientů – distančně nebo osobně, dotazováním na počet zbývajících léků i kontrolou koagulace a renálních parametrů. Ve všech českých iktových jednotkách bohužel každý týden přijímáme nemocné, kteří preskribovanou léčbu nedodrželi.“

„K redukci dávky se samozřejmě u těchto léčiv přistupuje jen v indikovaných případech dle SPC daného léku,“ klade kolegům na srdce autor sdělení a dodává ještě jeden zajímavý fakt, zjištěný ze studie ARISTOTLE (Rao MP et al., Am J Med 2018): DOAC apixaban v ní vykazoval nižší riziko intrakraniálních i subdurálních krvácení než warfarin, a to v obecné kohortě i u osob s anamnézou pádů (n = 753).

A s přáním pevného zdraví a odolnosti v tomto nelehkém období (a připomenutím preference DOACs u osob po iktu před podáváním antagonistů vitaminu K i kyseliny acetylsalicylové z guidelines ESC 2016) se A. Tomek se zdravotníky u obrazovek srdečně loučí.

(red)