Nefrolog (nejen) o léčbě pacientů s fibrilací síní a renální insuficiencí

Rozkaz zněl jasně…

„Aktuální evropská doporučení vymezují management u pacienta s fibrilací síní poměrně jasně: lékař má zhodnotit riziko vzniku cévní mozkové příhody u pacienta a – v případě že neexistují kontraindikace – antikoagulovat jej preferenčně přímými perorálními antikoagulancii, popřípadě antagonistou vitaminu K,“ říká do kamery ve své části vstupu J. Orság a podotýká již nějakou dobu známý fakt: „Kyselinu acetylsalicylovou bychom u těchto nemocných používat neměli, nijak je tím nechráníme.“ A připojuje i další poznatky načerpané z těchto letos aktualizovaných guidelines (včetně třídy důkazů a síly doporučení): V prevenci cévní mozkové příhody (CMP) jsou u pacientů s fibrilací síní přímá perorální antikoagulancia (DOACs) upřednostňována před warfarinem, vyjma jedinců s mitrální stenózou a náhradami chlopní (IA), k hodnocení rizika CMP se doporučuje používání skóre CHA₂DS₂-VASc (IA), přičemž bez terapie mohou zůstat osoby s nízkou hodnotou tohoto skóre (muži 0, ženy 1), antikoagualce se doporučuje u nemocných mužského pohlaví se skóre CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 a u žen ≥ 3 (IA). Jak zmiňuje přednášející, k hodnocení rizika krvácení se má používat strukturované skóre k identifikaci modifikovatelných a nemodifikovatelných rizikových faktorů a také pacientů ve vysokém riziku, u nichž jsou nutné častější kontroly (IB), a terapie pomocí DOACs se také doporučuje u pacientů léčených antagonisty vitaminu K, kteří jsou často mimo terapeutické okno – například s hodnotou TTR (time in target range) pod 70 % (IB). Odhadované riziko krvácení by při absenci absolutní kontraindikace pro perorální antikoagulaci nemělo samo o sobě vést k rozhodnutí o použití perorálních antikoagulancií k prevenci iktu (IIIA).

„Nicméně, jak ostatně známe z každodenní praxe, situace není zase až tak černobílá – pacienti s nejvyšším rizikem z hlediska tromboembolismu a systémové embolizace také bývají nejrizikovější, i co se týká rizika krvácení. Jejich rizikové faktory se v hodnoticích pomůckách a skóre často vzájemně překrývají,“ říká J. Orság a s povzdechem poznamenává: „A to často vede i k tomu, že je nemocným antikoagulace podávána v mnohem menší míře, než je indikováno – i když se situace s nástupem přímých perorálních antikoagulancií pozvolna mění k lepšímu, i v České republice je dle doporučení pro správný management důsledně léčeno stále ještě hrozivě málo nemocných, i těch rizikovějších – podobně jako v jiných částech světa.“ A odkazuje na zdroj dat Hsu JC et al., JAMA Cardiol 2016.

Rizikové pacienty tedy raději neléčit?

Je paradoxem, že léčba antikoagulancii je častěji poskytována spíše méně rizikovým pacientům s nižším skóre CHA₂DS₂-VASc, vyžadují ji však především ti rizikovější. „Bývají vyššího věku, mívají sníženou renální funkci, více komorbidit i předepsaných léků, nicméně data o účinnosti a bezpečnosti použití přímých perorálních antikoagulancií u různých pacientských podskupin existují a můžeme se o ně opřít,“ osvětluje J. Orság a jako příklad uvádí přehled subanalýz registrační studie ELIQUIS s DOAC apixabanem – byly provedeny se subjekty s fibrilací síní ve vyšším věku, s chronickou obstrukční plicní nemocí, obezitou, ischemickou chorobou srdeční v anamnéze, hypertenzí či renální insuficiencí (Hohnloser SH et al., Eur Heart J 2012).

U této subanalýzy věnující se účastníkům s postižením renálních funkcí se přednášející nefrolog samozřejmě chvíli zastavuje a kolegům sledujícím jej na monitorech říká: „Apixaban zde oproti warfarinu vykazoval lepší parametry bezpečnosti – tedy výskytu závažného krvácení – právě u nemocných s výraznějším postižením funkce ledvin. Pro toto DOAC dokonce existují data pro nemocné s odhadovanou clearance kreatininu od 25 ml/min výše. Léčba dle medicínských důkazů je nicméně u osob s renální insuficiencí doposud problémem – víme o její rizikovosti pro nemocné s fibrilací síní, tvrdá data pro přímá perorální antikoagulancia i warfarin u osob s glomerulární filtrací pod 0,25 ml/s stále ještě chybějí.“ A podobně je to u dialyzovaných, u nichž jsou doposud tato moderní léčiva nedoporučována nebo v SPC daných léků přímo kontraindikována. O nedostatečnosti aktuálních důkazů pro použití antikoagulancií u těchto skupin pacientů také publikovali Turakhia MP et al. (Eur Heart J 2018) a o tom, že renální insuficience zvyšuje riziko systémové embolizace i krvácení u osob s fibrilací síní, zase Olesen JB et al. (N Engl J Med 2012) či Piccini JP et al. (Circulation 2013).

Internista-nefrolog do webkamery ještě raději toto téma shrnuje: „Uvedu také nejvýznamnější mantinely pro glomerulární filtraci, dle nichž se rozhodujeme o použití a dávkování přímých perorálních antikoagulancií – pro apixaban jde o hodnotu 0,5 ml/s, pod kterou je možné s obezřetností použít snížené dávkování 2× 2,5 mg, nad ní se pak víceméně vždy podává plná dávka 2× 5 mg, s výjimkou možného snížení dávky u osob splňujících dvě z následujících podmínek – věk ≥ 80 let, hmotnost ≤ 60 kg a sérový kreatinin sCr ≥ 133 mmol/l. Pod hodnotou 0,25 ml/s se přímá perorální antikoagulancia nepodávají.“

Jooo, tohle za našich mladých let nebývalo…

Vyšší věk je jednoznačným rizikovým faktorem pro prevalenci fibrilací síní, jak analýzou šesti studií z různých částí světa prokázali Feinberg WM et al. (Arch Intern Med 1995) a se zvyšujícím se věkem u těchto nemocných naneštěstí narůstá také riziko (ischemické) CMP a (intrakraniálního) krvácení, jak zase publikovali Staffan B et al. (Stroke 2013). I pro starší nemocné se však terapeuti mohou při volbě DOACs s důvěrou opřít o data z jejich registračních studií, Karamichalakis N et al. (J Geriatr Cardiol 2016) ukázali, že podíl (zhruba třetinový) této populace v nich je statisticky dostatečně průkazný.

„Například apixaban oproti warfarinu prokázal lepší účinnost i bezpečnost napříč všemi věkovými skupinami, a to i u pacientů starších než 80 let,“ demonstruje J. Orság příznivá data i pro tuto dozajista rizikovou populaci, převzatá ze zdroje Halvorsen S et al., Eur Heart J 2014.

I z informací prezentovaných během internetového semináře MasterClass 2020 je tedy vidět, že dat pro bezpečné a efektivní použití DOACs je dostatek. Zbývá jen, aby je lékaři přenášeli do své každodenní práce. „Apeluji především na nutnost omezení neindikovaných redukcí dávek těchto antikoagulancií, které je v klinické praxi ještě poměrně frekventní – nejen, že totiž u pacientů vede ke zvýšení rizika iktu, systémové embolizace i mortality, ale tento přístup dokonce ani nesnižuje riziko krvácení, pro což již překvapivě také existují důkazy z klinického výzkumu,“ uzavírá svou přednášku J. Orság s odkazem na zdroj Yao X et al. (J Am Coll Cardiol 2017).

(red)