Níže, dříve a déle aneb jak na profylaxi aterogeneze

Prevence a léčba aterosklerózy se v současné době řadí ke klíčovým postupům, jejichž cílem je snížení incidence a závažnosti kardiovaskulárních onemocnění. Profylaxe aterogeneze a trombogeneze by měla představovat celoživotní komplexní proces, zahrnující intervenci rizikových opatření, doplněnou o optimálně a šetrně volenou farmakoterapii. Poslední dvě dekády přinesly signifikantní pokles incidence infarktu myokardu a velkých kardiovaskulárních příhod, a to zejména zásluhou rozšířeného používání statinů. Problémem však zůstávají frekventované recidivy těchto stavů, které v případě infarktu myokardu dosahují 18–20 % v průběhu následujících 3 let.

V rámci sekundární prevence kardiovaskulárních chorob by se cílová hodnota LDL-cholesterolu u rizikových pacientů měla pohybovat pod hranicí 1,4 mmol/l. Odborníci se zároveň shodují v názoru, že cesta, kterou bylo tohoto cíle dosaženo, není pro dlouhodobou prognózu pacienta rozhodující.

Individualizovaná farmakoterapie, specifický přístup

Jako základní řešení reziduálního rizika aterogeneze je v současné době využíván statin, obvykle kombinovaný s ezetimibem, účinkujícím na základě inhibice vstřebávání sterolů. U pacientů, jejichž LDL-cholesterol i při maximální možné terapii nadále převyšuje hodnotu 3 mmol/l, nebo tam, kde není možná léčba statiny, je od roku 2019 rovněž možná preskripce inhibitorů PCSK-9 po předchozím schválení. Farmakoterapie aterogeneze může být v případě potřeby doplněna o antihypertenzní medikaci, protidestičkovou léčbu nebo kardioprotektivní antidiabetika.

Věk a pohlaví pacienta patří mezi významné ovlivňující činitele, které ovšem není možné žádným způsobem ovlivnit. Cílem lékařů je proto nalezení takových rizikových faktorů, na které působit lze. Ve hře je elevovaný lipoprotein(a), lipoproteiny a remnanty bohaté na triglyceridy nebo nízké hladiny HDL-cholesterolu. Důležitým faktorem je rovněž míra aktivace hemostázy, a to nejen v rámci akutního zánětu, ale zejména v případě chronických stavů. K nejčastěji využívaným antitrombotikům patří kyselina acetylsalicylová a klopidogrel, nicméně v rámci léčby „na míru“ je možné v indikovaných případech tuto terapii upravit pro potřeby konkrétního pacienta.

Lepší prevence než intervence

Prevence rizikových faktorů, jakými jsou porucha metabolismu triglyceridů, endotelová dysfunkce a chronický zánět, by měla být započata již v raném věku pacienta, nikoli až u seniorů. Rozhodující je celoživotní expozice rizikovým faktorům, a to zejména dislipidemii a hypertenzi. Analýza výzkumu genetických polymorfismů UK Biobank Study přinesla značně překvapující závěr, podle kterého má včasné snížení hladiny LDL-cholesterolu o 1 mmol/l za následek dlouhodobý pokles systolického TK až o 10 mm Hg. To vede ke snížení rizika koronární příhody o přibližně 80 %. V případě nemocného, u něhož již aterosklerotické změny započaly, je nezbytné zejména intervenovat dislipidemii jako kauzální faktor, ale zároveň věnovat pozornost i dalším činitelům, které zde působí ve smyslu prvotní endoteliální dysfunkce. V rámci snahy o snížení hladiny LDL-cholesterolu mají lékaři na výběr z řady možností, jako je snížení příjmu cholesterolu v potravě, redukce jeho syntézy pomocí statinů, snížení koncentrace apolipoproteinů LP(a) nebo inhibice konvertázy PCSK-9.

Vyšší riziko, opatrnější odborníci

Indikace k nutnosti snížení hladiny LDL-cholesterolu vyplývá z kategorie kardiovaskulárního rizika dle platných doporučení. Přísná redukce by měla být zejména u osob s periferní aterosklerózou, diabetem nebo diagnózou familiární hyperlipoproteinemie v anamnéze. Ve vysokém riziku se nacházejí i hypertonici s TK nad 180/110 mm Hg a všichni pacienti s hodnotami LDL-cholesterolu převyšujícími 4,9 mmol/l. Cílová hodnota LDL představuje značně dynamický parametr, závisející na řadě okolností. Obecně však platí pravidlo: čím níže, tím lépe. Studie s inhibitory PCSK-9 dokládají, že koncentrace LDL-cholesterolu pod 1 mmol/l je bezpečná a účinná. U pacientů ve vysokém riziku je žádoucí držet tuto hodnotu pod 1,4 mmol/l, celopopulačně pak pod 3 mmol/l. Obecně je možné říci, že pokles kardiovaskulárních příhod je uniformní s poklesem hladiny LDL-cholesterolu.

Vliv stomatologů na profylaxi aterogeneze

Chronický zánět představuje jeden z klíčových faktorů majících podíl na akceleraci aterogeneze. Typickým příkladem může být parodontitis, jejíž výskyt je v těsné korelaci s počtem aterotrombotických příhod. Přítomnost tohoto onemocnění zvyšuje incidenci infarktu myokardu až dvojnásobně. V průběhu chronického zánětu totiž dochází ke zvýšenému působení řady cytokinů a molekul akutní fáze, což má za následek aktivaci hemostázy a prokazatelné zvýšení rizika trombotické okluze.

Výsledky retrospektivní analýzy německých zdravotních pojišťoven napovídají, že pacienti se symptomatickou ICHDK, trpící periodontitidou, měli o polovinu nižší výskyt kritické končetinové ischemie (CLI – critical limb ischemia) v případě, že podstupovali stomatologickou léčbu, oproti těm, u nichž tato léčba neprobíhala.

Protizánětlivá terapie dnes spočívá zejména v podávání statinů. U vzácných revmatických onemocnění je schváleno také použití kanakinumabu, který významně snižuje hladinu CRP v úvodních měsících léčby. Terapie touto humánní monoklonální protilátkou je však značně nákladná a její dlouhodobé benefity na prevenci vzniku kardiovaskulárních onemocnění jsou značně diskutabilní.

Efektu inhibice mitózy a snížení proliferace leukocytů lze dosáhnout pomocí terapie kolchicinem ve velice nízkých dávkách. V delším časovém horizontu napomáhá tento alkaloid také ke zpomalení progrese aterosklerotických plátů a jejich stabilizaci.

Etiologie a patogeneze aterosklerózy prokazatelně nemají původ v degenerativních změnách cévního endotelu. Jde o chronická zánětlivá onemocnění a podle toho je také nezbytné přistupovat k jejich prevenci a léčbě.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 45. angiologických dnech s mezinárodní účastí 2020 v Praze přednesla:
doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze