Součinnost lékaře a zdravotní sestry u pacientů s fibrilací síní

Odborná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) i jiných vědeckých společností každoročně apelují na lékaře, aby u svých pacientů dbali na prevenci kardiovaskulárních onemocnění a v případě, že jsou již manifestní, aby učinili vše potřebné a možné pro to, aby byl stav těchto osob co možná nejdéle co nejlepší. U osob s fibrilací síní (FS) se tak má dít v rámci integrovaného managementu této poruchy. Ovšem doporučení jsou jedna věc a přenos těchto guidelines do praxe je věcí zcela jinou. A praxe není v této souvislosti právě uspokojivá (Kotecha D et al., Eur Heart J 2019). A také data z analýz úrovně vědomostí veřejnosti o kardiovaskulárních onemocněních (a dokonce i osob trpících fibrilací síní) ukazují, že jsou víceméně žalostné. Evropské průzkumy také ukazují, že lékaři (všeobecní, kardiologové ani neurologové) nemají dostatek schopností (nebo času?) své klienty kvalitně edukovat – ke zlepšení užívání přímých perorálních antikoagulancií (NOACs) je kvalitní komunikací motivovalo jen cca 60 % kardiologů a až 40 % „srdcařů“ vykazovalo nedostatečné danosti pro překonávání pacientových obav z nežádoucích účinků léčby (Heidbuchel H et al., Europace 2018). Přitom vysazení NOAC nastávalo v realizovaných klinických studiích ve 25–30 % případů (Raparelli V et al., Thromb Haemost 2017). Nyní též studie IMPACT-AFib potvrzuje, že jen stručný pohovor s pacientem ani odevzdání jednoho informačního letáčku tuto situaci příliš změnit nemůže. Jak ven z tohoto začarovaného kruhu?

Američtí vědci zjistili, že…

Investigátoři studie IMPACT-AFib (prezentované spoluřešitelem Seanem Pokorneym v sekci Hot Line během kongresu ESC 2020) ve spolupráci s Úřadem pro potraviny a léčiva USA (FDA) a historicky poprvé využívající její pacientskou databází FDA-Catalyst zjišťovali, zda se na základě jedné intervence (edukační mailing) nějak zlepší informovanost osob s FS o možnostech prevence cévní mozkové příhody (CMP) a přenese se ve 12měsíčním horizontu do jejich lepší léčby (podáním NOACs osobám, které je doposud neužívaly). Je známo, že pacienti s FS jsou vystaveni až pětinásobnému riziku vzniku CMP a že antikoagulační léčba podstatně snižuje její riziko (Hart R et al., Ann Intern Med 2007). Do studie IMPACT-AFib bylo randomizováno více než 197 000 subjektů s FS, splňujících alespoň dvě z následujících podmínek (skóre CHA₂DS₂-VASc > 2, bez hospitalizace pro krvácení v předchozích 6 měsících, bez preskripce antikoagulancií v předchozích 12 měsících, věk ≥ 30 let), z nichž 47 000 postoupilo k primární analýze. V rámci studie byl intervenční a kontrolní skupině zaslán letáček informující o rizicích FS a prevence CMP při ní, jakož i o významu antikoagulace. A také kartička ze zdravotní pojišťovny s výzvou k zahájení dialogu o jejich onemocnění se zdravotníky. Následně byla u celé kohorty vyhodnocena preskripce antikoagulancií (sledována > 420 dní) a v sekundárním endpointu i vývoj klinicky významných událostí (výskyt ischemických či hemoragických CMP, počty hospitalizací, krvácení či mortalita). Došlo k nějaké změně po této jednorázové informační kampani?

Nebudeme Vás napínat – výsledky analýz ukázaly, že jeden mailing jaro nedělá a jednotlivá informace informovanost osob s FS prakticky nijak nezlepší. Pouze těsně po obdržení informačního letáku bylo u respondentů zaznamenáno nesignifikantně lepší užívání předepsaných antikoagulancií. Bez informační aktivity došlo k předepsání antikoagulancia u jednoho pacienta z 10 indikovaných, což bylo ve statistické analýze odfiltrováno právě kontrolní skupinou, které letáky zaslány nebyly. Ani v klinických výstupech nebyly na základě takové jednotlivé intervence zaznamenány prakticky žádné změny.

To jiné studie významné dopady edukačních intervencí na chování nemocných s FS zaznamenaly (viz studii IMPACT: Vinereanu D et al., Lancet 2017). Zahrnovaly však opakované informační intervence a následně se také cíleně zaměřovaly na osoby, které se v první fázi ukázaly být non-adherentními. Navíc se zaměřily také na informování rodiny nemocného a využívaly i elektronické informační systémy (internetové stránky a videomateriály).

„Pane Novák, najděte si to na gúglu“

Samozřejmě svou roli sehrává i samotný informační dokument a způsob edukace a komunikace. Nezaměřuje se text jen na líčení komplikací a rizik onemocnění? Je materiál vhodně sestaven? Je prověřen a validován? Obrací se edukace kromě pacienta i na poskytovatele péče a tak multiplikuje dopad do praxe? A odevzdává pacientovi informační materiály lékař, nebo někdo jiný? Ukazuje se, že zapojení středního zdravotnického personálu do edukace zlepšuje její výsledky! Zdá se však také, že nejlepší výsledky zaručuje až opakování edukačních aktivit lékaře (i jiných zdravotníků).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního kongresu Evropské kardiologické společnosti ESC 2020 přednesl:
Prof. Christophe Leclercq, MD, PhD, FESC, FEHRA
Département de cardiologie et maladies vasculaires, Centre hospitalier universitaire, Rennes, Francie