Dementní pacienti trpí inkontinencí častěji!

Celosvětově trpí demencí 40 milionů lidí, většinou starších 60 let. Aktuálně se zdá, že její incidence víceméně stagnuje, nicméně dle predikcí se očekávají další nárůsty počtu pacientů trpících touto zákeřnou neurologickou poruchou, především v rozvíjejících se zemích s mladší populací. Prevalence demence u jedinců mladších 60 let činí 1 případ na 4000 osob, přičemž 30 % případů se připisuje Alzheimerově chorobě (AD).  „Jak bylo uvedeno ve World Alzheimer Report z roku 2015, k akceleraci výskytu demencí pravděpodobně dojde kolem roku 2030,“ říká na úvod svého sdělení A. Wagg.

Demence jako stigma a břemeno

Demence není spojena jen s výpadky a poruchami paměti, bývají postiženy i další kognitivní funkce, u nemocného se objevuje pomalejší chápání a potíže při myšlení, uvažování, plánování, problémy s verbálním vyjadřováním a rozhodováním. V těžších stádiích se připojují i tělesné projevy, kromě jiných i inkontinence. Ta je u pacientů s demencí častější, než je tomu u osob, které tímto onemocněním netrpí – v primární sféře se v rizikové skupině pacientů diagnostikuje urgentní inkontinence (UI) průměrně u 42 mužů a 33,5 žen na 1 000 pacient–roků (Am J Alzheimers Dis Other Dementia, 2017). Může to souviset i s častým degenerativním postižením frontálního mozkového laloku.

„Projevy demence bývají ještě stále spojené s poměrně častými předsudky,“ pokračuje A. Wagg a zdůrazňuje: „Nemělo by tomu tak být – ani v běžné populaci, ani mezi zdravotníky. Každému nemocnému by měla být léčba UI dostupná bez ohledu na to, zda jsou jeho kognitivní funkce omezené či nikoliv.“ Při léčbě je třeba vnímat potřeby, očekávání i možné benefity a rizika, a to jak ve vztahu k nemocnému, tak k jeho okolí (Neurourol Urodyn, 2015 Jun, 34(5): 398–406).

Lidé trpící demencí občas považují snahu o poskytnutí pomoci a asistence ze strany ošetřovatelů a rodinných příslušníků za narušení svého soukromí a někdy mohou reagovat i poměrně agresivně. Mohou tak situaci komplikovat odmítáním kontroly oblečení i jeho vysušení či výměny, močením na nevhodných místech, zatajováním nehod i manipulací se stolicí mimo WC. I přes tyto velké obtíže se obvykle rodinní příslušníci a ošetřovatelé domnívají, že je jejich úlohou řešit tyto komplikované situace svépomocí a často se o to také dlouhodobě snaží, než vůbec dojde na diagnostiku a léčbu urologických problémů (Journal of Intergrated Care, 2009; BMC Geriatrics, 2012).

Cílem příbuzných ani urologa by nemělo být, aby dementní pacient zůstal „suchý“, ale aby byl nastolen správný management UI, včetně multidisciplinárního zapojení dalších odborníků. Jejich vizí by mělo být zajištění schopnosti udržovat nejrůznějšími opatřeními hygienu dané osoby na přijatelné úrovni. Jak shrnul Fonda (1st ICI, 2015) – pacienta je potřebné vést od inkontinence přes podmíněnou kontinenci (za pomoci medikace, asistence, kontroly a hygienických pomůcek a návyků) až k nezávislé kontinenci (uspokojivý režim fungující i bez ohledu na terapii).

Nástup a rozvoj inkontinence významně souvisí s mobilitou a tělesnými funkcemi nemocných. Významnému riziku jsou vystaveny především ty osoby, které jsou hospitalizované či umístěné do pečovatelských zařízení – mají-li demenci, pak u nich častěji dochází i k poruše funkce močového měchýře, jak na 5 500 pacientech ukázali Hunter, Wagg et al. (AADI, Toronto 2016). Zachování mobility je tedy v této souvislosti velmi důležité.

Studuje někdo souvislost demence a inkontinence podrobně?

Ač se v případě hledání souvislostí mezi demencí a inkontinencí jedná o palčivé a urgentní problémy, studií není příliš mnoho a nejsou ani nikterak rozsáhlé. Přitom právě dostatek poznatků o chování těchto nemocných a jeho změnách (k horšímu i lepšímu) je základem pro další budování dobrého vztahu mezi urology, dementními pacienty i jejich ošetřovateli. Tématům týkajícím se zvládání nucení na močení, individualizovaných hygienických potřeb pacientů s demencí, změn jejich životního stylu i hlásičů urgentní potřeby močit bylo věnováno několik prací (Appl Nurs Res, 1991, 4:188–91; J Appl Behav Anal, 1997, 30:153–6; Res Nurs Health, 2001, 24: 1–8).

Obezřetná léčba dementních pacientů

Urologicky aktivní léky mohou ovlivňovat neurologické funkce a jako takové jsou i jejich účinky studovány – kohortová studie se 147 hospitalizovanými vyššího věku analyzovala souvislost podávání anticholinergicky aktivních léčiv s možným vznikem deliria, žádnou souvislost však nenalezla (Journal of American Geriatric Society, 2011), i když je možné, že anticholinergika mohou u geriatrických pacientů potenciálně vznik deliria uspíšit, především při prudkých změnách dávek (Journal of Psychiatric Research, 2012). „Také proto se doporučuje používat i antimuskarinika obezřetně u osob, u nichž hrozí zvýšené riziko zhoršení kognitivních funkcí nebo právě vzniku deliriózních stavů. Neexistují však žádné studie, které by byly specificky zaměřeny na účinnost farmakoterapie inkontinence u osob s diagnózou demence,“ shrnuje A. Wagg.

A co léky na demenci a Alzheimera?

Žádná kontrolovaná randomizovaná studie neprokázala zvýšení rizika rozvoje UI u osob léčených inhibitory cholinesterázy (IChE). Existuje však několik kazuistik, které u osob léčených donepezilem na potenciální možnost zvýšení rizika vzniku UI ukazují. A i sledování 197 osob s AD na klinice zaměřené na léčbu paměťových poruch v USA ukázalo po 26týdenní léčbě donepezilem nebo rivastigminem významnou změnu ve smyslu rozvoje inkontinence. Několikaleté sledování 3 358 pacientů v Nizozemí na druhé straně neprokázalo, že by dlouhodobá léčba rivastigminem či galantaminem měla zvyšovat riziko UI (Lancet 2000, 256: 568; J Am Geriatr Soc, 2007, 55: 800–1; Arch Intern Med, 2005, 165: 808–13; Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2015 Mar: 24(3): 276–85; J Clin Psychopharmacol, 2014 Dec: 34(6): 7222–7).

Souběžné používání anticholinergik a IChE je běžné, byť pravděpodobně ne vždy správné. V rámci provedené analýzy dat z populační studie byla léčba IChE spojena s 55% zvýšením pravděpodobnosti následné preskripce anticholinergika k řešení urologických komplikací (Gill SS et al., Arch Intern Med, 2005; 165: 808–13). Kombinování IChE s anticholinergiky účinkujícími na močový měchýř ukázalo, že může dojít k rychlejšímu rozvoji funkčních poruch, než by tomu bylo u samotné monoterapie IChE (Sink KM et al., J Am Geriatr Soc, 2008, May; 56(5): 847–53).

„Mějme na paměti, že léčba dementních nemocných musí probíhat ve stejném duchu jako u osob, které demencí netrpí, a to v souladu s platnými doporučeními. Při farmakoterapii můžeme u osob se zhoršenými kognitivními funkcemi využít s obezřetností antimuskarinika a musíme vnímat i možnou existující anticholinergní zátěž ze strany jiných užívaných léčiv. Není však radno podceňovat ani asistenční programy zaměřené na zlepšení hygienických návyků těchto osob – mívají poměrně dobré výsledky,“ zakončuje své vystoupení před evropskými kolegy v Berlíně A. Wagg.

(red)