Kontroverze v guidelines EAU?

Prof. Dr. Jean-Nicolas Cornu, PhD z Centre hospitalier universitaire (CHU) ve francouzském Rouen, recenzent guidelines EAU, během svého sdělení o práci skupiny odborníků a relevanci pokynů pro léčbu v aktuálních guidelines řekl: „Jak urologové dobře vědí, doporučení Evropské urologické společnosti pro léčbu jsou dynamický materiál a ke zvažování opodstatněnosti zařazení nových metod dochází prakticky neustále.“ Doporučení musejí pokrývat různé domény urologické péče a také guidelines EAU musejí napomáhat tomu, aby byly naplněny potřeby lékařů, ale i očekávání pacientů.

Co se například příznaků dolních močových cest (LUTS) u mužů týká, kontroverze můžeme v doporučeních pro léčbu vnímat asi v poněkud těžkopádnějším stanovování optimální referenční léčby u chirurgických metod, daném poměrně rychlým rozvojem invazivních technik.

„A možná i v oblasti diagnostiky této poruchy, co se týká využívání urodynamických vyšetření. Samozřejmě nestačí jen sledovat hodnoty Qmax a na jejich základě pacientovi tvrdit, že léčba skvěle účinkuje, když nemocný hlásí přetrvávající subjektivní příznaky, nepříjemné nežádoucí účinky, nespokojenost a sníženou kvalitu života,“ hřímá od pultíku J.-N. Cornu a důrazně nabádá přítomné kolegy, aby se v praxi zaměřovali na hodnocení spokojenosti pacientů s léčbou (PRO – patient reported outcomes).

Rezervy doposud existují i ve správném načasování intervenční léčby, kterou mohou zpozdit silné adaptační a kompenzační mechanismy močového měchýře (s prohlubováním uroteliální dysfunkce, hypoxie tkání a degenerace nervstva), o čemž koneckonců publikovali Fusco F et al., Br Med J 2018. A možná i u nykturie, která nemusí vznikat jen na základě postižení močového traktu a která se vyskytuje i u mužů mladších 40 let, jimž se však guidelines doposud nijak specificky nevěnují.

„Při LUTS si musíme být jisti, že se nejedná o neurogenní poruchu, ta by spadala pod pokyny pro neurologickou léčbu,“ říká s nadsázkou přednášející a pokračuje: „Urologické guidelines se zabývají non-neurogenními LUTS, ale v ordinacích se setkáváme i s mnoha pacienty – především staršími – kteří mohou trpět též neurologickým onemocněním. I jim indikujeme léčbu. Jde o to, aby to byla léčba správná.“

Je velmi podstatné, jak jsou doporučení pro léčbu strukturována a aby jejich definice a obsah kontroverze neprohlubovaly, ale naopak je napomáhaly tlumit a řešit. Při posuzování urologických komplikací neustále dochází k určitým průnikům a překryvům, jako je tomu například u benigní hyperplazie prostaty (BPH), která je hlavním původcem LUTS i u obstrukce močového měchýře (OAB), která sice spadá i pod část o managementu inkontinence, ale co se týká léčby žen, technicky do evropských doporučení vůbec není zahrnuta, což jistě není úplně v pořádku.

„Guidelines se doposud ani nijak konkrétně nevěnují komplikacím typu LUTS u mužů po chirurgické a radiační léčbě, tam ještě rezervy jistě existují,“ konstatuje J.-N. Cornu, je si však vědom, že pro prosazení novinek do praxe musejí být pro posuzovanou problematiku k dispozici obsáhlé a konzistentní podklady medicíny založené na důkazech a také konsenzus přizvaných odborníků. Evropská doporučení připravuje 22 panelů urologických expertů a recenzentů, kteří pro danou oblast posuzují důkazy o přínosech uplatňovaných opatření a zapracovávají je do připravovaných doporučených postupů. To vše zdarma. Pro oblast LUTS jsou to například S. Gravas, M. Gacci, C. Gratzke, M. Rieken, C. Mamoulakis a mnozí další.

Prof. Cornu uzavírá své vystoupení: „Doporučení pro léčbu mají svůj význam i své limitace. Také v oblasti léčby LUTS, OAB a BPH přichází doba personalizované medicíny – bude více a více důležité správně volit pacienty pro jednotlivé léčebné modality, a to na základě věku a křehkosti, či objemu prostaty, ale i s ohledem na nákladovost léčby, pacientova očekávání nebo vliv na pohlavní funkce.“

(red)