Největší randomizované srovnání TURP a ThuVARP

Šlo o multicentrické, randomizované, pragmatické (vyhodnocující efektivitu intervencí v podmínkách reálné praxe) klinické hodnocení s paralelními skupinami, srovnávající ekvivalenci metod ThuVARP versus standardní TURP u mužů s benigní prostatickou obstrukcí, a to v primárním cíli pomocí pacienty hodnoceného skóre IPSS (International Prostate Symptom Score) a hodnot Qmax (maximální průtok moči) po 12 měsících od výkonu. Zúčastnění muži vykazovali v rámci sekundární péče buď obtěžující příznaky dolních močových cest nebo retenci moči, jakožto vedlejší efekt benigní prostatické obstrukce, a byli vhodnými kandidáty pro operační řešení typu TURP (neboť u nich selhala konzervativní léčba i farmakoterapie).

TURP save the King!

Studie byla realizována na pracovištích čtyř britských fakultních nemocnic a tří regionálních všeobecných zdravotnických zařízení mezi červencem 2014 a koncem prosince 2016 – bylo do ní zařazeno 410 osob mužského pohlaví (205 mužů v každé ze sledovaných větví) a následné sledování po výkonu končilo v prosinci 2017. Po randomizaci absolvovalo jeden či druhý výkon 152 (74 %) z 205 účastníků přiřazených k ThuVARP a 200 (98 %) z 205 mužů ze skupiny TURP. Po 12 měsících od výkonu vyplnilo 310 (76 %) z 410 účastníků dotazník IPSS a 344 (84 %) mužů absolvovalo vyšetření Qmax. Přibližně u poloviny účastníků studie se vyskytovaly obtěžující příznaky dolních močových cest a u poloviny retence moči, 213 (52 %) ze 406 pacientů bylo na počátku klinického hodnocení katetrizováno. Výchozí hodnoty průtoku moči byly u pacientů povětšinou slabé, což bylo v souladu s potřebou řešit benigní prostatickou obstrukci chirurgicky (střední hodnota Qmax se pohybovala okolo 9 ml/s). U účastníků bylo též zjišťováno výchozí skóre IPSS, které činilo 22, což ukazovalo, že symptomy u nich byly vskutku závažné.

V sekundárním cíli byl též hodnocen chirurgický výsledek, a sice výskyt komplikací po dimisi do konce 12měsíčního sledování (klasifikace dle Claviena-Dinda – Dindo D et al., Ann Surg 2004;240:205–213) a délka hospitalizace. Do protokolu byly přidány i další sekundárně sledované parametry – pooperační doba katetrizace, výskyt postmikčního rezidua, ztráta krve během operace a absorpce irigačního roztoku (jako změna sérového Na⁺).

Výsledky ekvivalence

Co se týká výsledku IPSS, oba hodnocené resekční postupy byly v horizontu 12 měsíců po chirurgickém výkonu shledány jako ekvivalentní (rozptyl 2,5), s adjustovaným rozdílem středních hodnot 0,28 bodu (95% CI, –0,92 až 1,49). Pacienti ošetření metodou ThuVARP vykázali po 12 měsících oproti těm s TURP nižší střední hodnoty Qmax (adjustovaný rozdíl středních hodnot –3,12; 95% CI, –5,79 až –0,45), přičemž nejnižší interval spolehlivosti ležel mimo meze ekvivalence (–4 až 4), což ukazuje, že metody nejsou ekvivalentní. U Qmax se po změně na testování superiority ukázalo, že při TURP se dosáhlo lepšího výsledku než realizací ThuVARP. Nicméně hodnoty Qmax dosažené pacienty po obou typech hodnocených resekcí se stále ještě považují za průkaz klinicky úspěšné léčby.

Ve studii byl v obou skupinách zaznamenán podobný výskyt perioperačních i pooperačních komplikací, v žádné z nich však nebyl zaznamenán syndrom transuretrální resekce ani žádný rozdíl ve frekvenci krvácivých příhod. A ačkoliv byl v obou sledovaných skupinách pacientů zjištěn téměř shodný podíl případů s nulovým postmikčním reziduem (39 [23 %] ze 169 účastníků ve skupině s ThuVARP versus 39 [22 %] z 176 mužů ze skupiny TURP), pozorovali investigátoři i důkazy svědčící o tom, že úroveň těchto reziduí je vyšší po použití metody ThuVARP.

„Šel bych do toho znovu, doktore“

V kvalitě života pacientů nebyl po 12 měsících od operace v jednotlivých skupinách zaznamenán žádný rozdíl. Celkem 277 (82 %) ze 339 jedinců, kteří po roce od léčby vyplnili v dotazníku IPSS otázky o kvalitě života, uvedlo, že jsou „převážně spokojeni” či „spokojeni“. Kvalita života se oproti stavu před operací zlepšila u pacientů, kteří trpěli LUTS. Nicméně spokojenost s chirurgickým řešením svých obtíží (střední skóre spokojenosti > 8,5 z 10) deklarovali muži z obou studijních skupin a 315 (93 %) z celkem 339 pacientů uvedlo, že by rozhodně neváhali zákrok podstoupit znovu.

Jen k malým rozdílům došlo v symptomech spojených s kvalitou sexuálních funkcí po operačním řešení těchto benigních obstrukčních problémů při použití jednotlivých resekčních technik i u pacientů s příznaky v dolních močových cestách (LUTS). Srovnáním hodnot skóre IIEF na počátku studie a 12 měsíců po léčbě v post hoc analýze se u 6 (24 %) z 25 mužů vykazujících původně LUTS bez ovlivnění sexuálních funkcí tyto dysfunkce pooperačně objevily v mírné až středně závažné podobě. A z celkem 70 pacientů s přítomnou sexuální dysfunkcí na počátku klinického hodnocení se tyto obtíže po operaci ještě zvýraznily u 22 osob (31 %), oproti tomu se u 16 (23 %) takových subjektů stav těchto příznaků po operačním zákroku zlepšil, zatímco u 32 (46 %) mužů zůstaly tyto symptomy beze změny.

Kontroverze: Číňan si holt poleží

Ve studii UNBLOCS se nepozoroval žádný rozdíl u metody TURP vs. ThuVARP, co se týká délky hospitalizace, počtu podaných krevních transfuzí ani poklesu sérové koncentrace natria po operaci, což je v rozporu s publikovanými metaanalýzami, v nichž se ThuVARP vůči TURP jevila jako superiorní. Například rozdíl v délce hospitalizace publikovaný na základě oněch předchozích studií by mohl být dán tím, že tyto výzkumy byly realizovány v Číně, kde většina nemocných po výkonu neopouští zdravotnické zařízení dříve, než je schopna normálních denních aktivit, což hospitalizace prodlužuje (Xia SJ et al., Eur Urol 2008;53:382–389).

Obecně byly ve studii UNBLOCS výsledky uváděné pacienty podobné pro TURP i ThuVARP, co se týká urologických i sexuálních symptomů, kvality života i spokojenosti nemocného (mezi hodnocenými skupinami nebyly zaznamenány žádné statisticky významné rozdíly). Rozdíl však byl nalezen 12 měsíců po zákroku u nykturie (zvýšení incidence ve skupině po ThuVARP) – tento fakt si vyžaduje další podrobnější zkoumání.

Zjištění, že se zkoumané metody liší v kvalitě diagnostické detekce karcinomu prostaty, může být podloženo tím, že metoda ThuVARP dodává pro histologický rozbor menší objem tkáně, v důsledku její vaporizace při zákroku. Klinicky může být tento fakt významný, dojde-li tímto vlivem k nestanovení diagnózy malignity prostaty (i když metoda TURP v diagnostice karcinomu prostaty zahrnuta není).

Výsledky studie ukazují, že benefity těchto chirurgických zákroků, odstraňujících prostatickou obstrukci, jsou u pacientů s retencí moči stejně dobré jako u mužů s LUTS, což je v rozporu s obecně panujícím přesvědčením, že tyto operace nejsou schopny symptomy korigovat, pravděpodobně z důvodu vyšší prevalence detruzorové hypoaktivity či kontraktilní dysfunkce měchýře, vyskytujících se u mužů s retencí moči.

Metodu ThuVARP i TURP je tedy možné doporučit jako klinicky účinné chirurgické řešení obstrukce benigní hyperplazií prostaty, je třeba však zmínit, že lepších výsledků Qmax se dosáhlo u osob absolvujících TURP. V této studii nebyly zaznamenány ani potenciální výhody u metody ThuVARP, co se týká redukce krevních ztrát či zkrácení hospitalizace.

Klinicky významnou silnou stránkou studie UNBLOCS je zařazení (katetrizovaných) pacientů s retencí moči, kteří bývají z klinických hodnocení chirurgické léčby benigní prostatické obstrukce povětšinou vyřazováni. Studie je unikátní i nevyřazováním nemocných na základě velikosti prostaty.

Plné anglické znění zdrojového materiálu: Hashim H, Worthington J, Abrams P, et al. Thulium laser transurethral vaporesection of the prostate versus transurethral resection of the prostate for men with lower urinary tract symptoms or urinary retention (UNBLOCS): a randomised controlled trial. Lancet 2020; 396:50–61
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30537-7

(red)