Jak by měl kardiolog postupovat při preskripci inhibitoru SGLT2?

Glifloziny představují skupinu léků s velmi komplexním účinkem, díky kterému jsou u mnoha nemocných schopny zásadně ovlivnit prognózu i kvalitu jejich života. Antidiabetické, kardioprotektivní i nefroprotektivní efekty gliflozinů byly prokázány výsledky několika velkých randomizovaných klinických studií, z nichž vyplývá, že z podání inhibitorů SGLT2 profitují nejen diabetici s vysokým kardiovaskulárním rizikem, ale také nemocní se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí, a to i bez přítomného diabetu (DM), a také pacienti s chronickým onemocněním ledvin, opět s DM i bez něj.

Donedávna však platná úhradová omezení dovolovala preskripci dapagliflozinu, empagliflozinu či kanagliflozinu s úhradou ze zdravotního pojištění pouze u neuspokojivě kompenzovaných diabetiků. Kardiologové dosud mohli svým pacientům z indikace srdeční selhání předepisovat dapagliflozin a empagliflozin jen v režimu „hradí nemocný“. Od 1. března 2022 se však tato situace zásadně mění, protože dapagliflozin jako první z inhibitorů SGLT2 získal úhradu ze zdravotního pojištění i v kardiologické indikaci. Proto jsme se prof. MUDr. Filipa Málka, Ph.D., MBA, předsedy České asociace srdečního selhání ČKS, zeptali, jak by nyní měli kardiologové při předepisování gliflozinů u svých pacientů postupovat.

Za jakých podmínek mohou nově kardiologové předepisovat dapagliflozin hrazený v kardiologické indikaci ze zdravotního pojištění a jak moc přiznání úhrady prvnímu z inhibitorů SGLT2 ovlivní běžnou kardiologickou praxi?

Dapagliflozin je indikován pro léčbu pacientů s chronickým srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) a je hrazen těm nemocným, kteří jsou již léčeni léky s prognostickým dopadem, tj. inhibitory ACE nebo sartany nebo sakubitrilem-valsartanem, beta-blokátory a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA).

Kardiologickou praxi přiznání  úhrady dapagliflozinu ovlivní významně, dosud jsme v indikovaných případech mohli tento lék předepisovat pouze v režimu samoplátce. A přitom máme již delší dobu vědecké důkazy o prospěšnosti dapagliflozinu u HFrEF a o jeho pozitivním efektu na průběh tohoto onemocnění.

U kolika pacientů s chronickým srdečním selháním by se dalo o preskripci gliflozinů nově uvažovat?

Kvalifikované odhady udávají výskyt srdečního selhání v ČR téměř u 3 % populace, přičemž HFrEF představuje přibližně polovinu nemocných. To je přibližně 150 000 pacientů. Glifloziny dosud nebyly prakticky pro naše nemocné k dispozici, přiznání úhrady tedy znamená naději pro desítky tisíc pacientů.

Jak by měl kardiolog při předepisování gliflozinu postupovat, pokud jde o nově diagnostikovaného nemocného s chronickým srdečním selhání se sníženou ejekční frakcí?

U pacientů s nově zjištěným srdečním selháním je léčba obvykle zahajována kombinací inhibitoru ACE, beta-blokátoru a MRA obvykle spolu s kličkovým diuretikem k odstranění systémové a plicní kongesce. Současné úhradové podmínky zdůrazňují předchozí léčbu výše uvedenými léky. Avšak většina pacientů s chronickým srdečním selháním není naivní k farmakoterapii, přidání gliflozinu je logickým krokem, pokud přetrvává dysfunkce levé komory a symptomy, s cílem snížit riziko mortality a hospitalizace pro srdeční selhání. V budoucnu nelze vyloučit použití gliflozinů časně po akutní dekompenzaci nebo pro nově zjištěné srdeční selhání.

Jak popřípadě s ohledem na možnost léčby glifloziny upravit farmakoterapii u pacienta, který se s chronickým srdečním selháním již léčí delší dobu?

Předchozí léčbu většinou není nutné upravovat, neboť pozitivní efekt gliflozinů je aditivní k dalším základním lékům pro léčbu HFrEF. Úpravu léčby mohou vyžadovat pacienti léčení vysokými dávkami kličkových diuretik. Diuretický efekt gliflozinů po zahájení léčby může u některých nemocných vyžadovat snížení dávky diuretika k odstranění rizika dehydratace, hypovolemie a hypotenze.

Významná část pacientů s chronickým srdečním selháním jsou diabetici. Jak by měl kardiolog s ohledem na zavedenou antidiabetickou medikaci postupovat, pokud by diabetikovi chtěl z důvodu kardiologické indikace nově předepsat gliflozin?

Úprava antidiabetické terapie může být nutná u pacientů léčených inzulinem nebo deriváty sulfonylurey ke snížení rizika hypoglykemie u diabetiků se srdečním selháním. Zde je nutná spolupráce s diabetologem.

Ve kterých případech by měl kardiolog předepsání inhibitoru SGLT2 předem konzultovat s diabetologem a na co by si měl u diabetika v takovém případě dávat pozor?

Při zahájení léčby srdečního selhání u diabetika je vhodné informovat diabetologa vždy u pacientů s kombinovanou léčbou, u nichž může být nutná úprava další terapie. Zcela zásadní je to u pacientů léčených inzulinem, protože antidiabetický efekt gliflozinu může vyžadovat snížení dávky inzulinu z důvodu rizika hypoglykemie. Dalším rizikem je u pacientů s inzulinoterapií vzácná, ale závažná euglykemická ketoacidóza. Je to stav vyžadující okamžitou léčbu.

U pacientů s lehčím diabetem, léčených úpravou diety nebo monoterapií metforminem, není obvykle konzultace s diabetologem nutná, většina těchto pacientů je léčena praktickým lékařem. Jeho je však vhodné o změně terapie informovat vždy.

(red)