Kardiology trápí úbytek tolerance a zodpovědnosti ze strany pacientů. Co s tím?

Můžete úvodem přiblížit, jaká atmosféra v současnosti, po náročném covidovém podzimu 2020 a začátku roku 2021, panuje v ordinacích ambulantních kardiologů?

Z pohledu kardiologické práce se v našich ordinacích příliš nezměnilo. Troufám si říci, že jsme v plném nasazení pracovali téměř po celou dobu pandemie COVID-19, vyjma velmi krátkého období na počátku. Hlavním důvodem, proč jsme se snažili být plně k dispozici našim pacientům, byla naše obava, abychom včas poskytli adekvátní péči všem nemocným, jejichž aktuální stav vyžadoval neodkladnou intervenci. Statistika nám ukazuje, že počet ošetřených lehce poklesl na začátku dubna 2021, ale v následujících měsících nebyl rozdíl oproti předchozím rokům v počtu ošetřených nemocných.

A jak na vývoj pandemie reagovali Vaši pacienti?

I když ze statistik vyplývá, že část pacientů s akutním koronárním syndromem nevyhledala v době pandemie lékařské ošetření, jejich obavy se pravděpodobně vztahovaly hlavně k nemocniční péči. V našich ambulancích jsme výraznější obavy nemocných docházet za námi osobně do ambulancí nepozorovali, někdy se jen telefonicky ujišťovali, že skutečně pracujeme. Na rozdíl od nemocnic jsou kardiologické ambulance spíše nízkoprahová pracoviště, která byla během pandemie pacientům velmi dobře dostupná.

Lékaři a sestry pracovali nepřetržitě se stejným zaujetím před pandemií, v jejím průběhu i v období zklidnění covidové situace, nicméně chování našich pacientů se změnilo, jednoznačně ubylo tolerance.

Někteří pacienti dávají najevo svou nespokojenost s tím, že nejsou ošetřeni ihned a bez čekání, někdy se domnívají, že nedostávají podle jejich názoru, který je často založen na „ověřených“ zprávách z internetu, nejlepší možnou léčbu. Snad tyto požadavky souvisejí s lockdownovým sezením u počítačů a neustálým sledování informací bez náhledu na to, co zahrnuje nepřesná, laická informace. Odborné informace nejsou pacientům zcela dostupné a ani by pro ně nebyly plně pochopitelné. Proto jsou obecné názory na práci lékařů velmi přísné, obvykle bez odborných znalostí, bez povědomí o povinnostech a odpovědnosti. Pacient nemůže vědět, že jen malou část naší práce tvoří znalosti ve vztahu k předepisování léků (a k činnosti SÚKL) a omezením ze stran zdravotních pojišťoven. Nevnímá, že máme povinnost dodržet přesné indikace pro preskripci léků. V ordinaci také není možné vysvětlovat, že musíme dodržovat pravidla vyplývající z našich kapacitních možností, ale také regulace plátců, abychom měli prostor pro léčbu pacienta. Tato situace nás stresuje a nepřispívá k pracovní pohodě lékařů ani zdravotních sester.

Myslíte, že toto negativní naladění pacientů vůči zdravotníkům je důsledkem krize, kterou si naše zdravotnictví prošlo v době kritické zátěže nemocniční péče v důsledku enormních počtů vážně nemocných s COVID-19?

Mnoho lidí, kteří osobně nebo ve svém okolí pocítili neblahé důsledky pandemie, si na čas velmi vážilo toho, že jsme jim nehledě na osobní riziko poskytovali odbornou péči ve všech našich ambulantních praxích. Po zmírnění akutní hrozby plynoucí z infekce SARS-CoV-2 však velká část našich pacientů na tento respekt zapomněla.

Nyní, v době zklidnění pandemické situace, se vracíme k zaběhlému systému objednávání nemocných, jejichž stav nevyžaduje urgentní ošetření, zveme je dle pořadníku odpovídajícího klinickému stavu na kontrolu i za několik měsíců, u nových požadujeme žádanku od praktického lékaře. Proč s tím obvykle pacient nesouhlasí, není jasné, i když je ujištěn, že v případě zhoršení obtíží bude vyšetřen dříve. Obávám se, že je to spíše vyostření dlouhodobého trendu, který pandemie COVID-19 jen demaskovala. COVID-19 na čas tento trend jen pozastavil. Otázkou je, zda v naší společnosti nechybí náhled pacientů – chci dobrého a kvalitního lékaře a vůči němu bych měl být dobrým pacientem.

Vidíte nějaké řešení, které by opět zvýšilo respekt k lékařům, respektive všem zdravotníkům?

Myslím si, že se bavíme o celospolečenském problému, který nemá řešení na úrovni opatření v jednotlivých ambulancích. Chování pacientů patrně odráží jistou nevraživost, frustraci a vnitřní nejistotu. Zdravotníci jsou pak ti, které to negativně poznamenává. Lékaři se učí předcházet problematickým situacím, učí se komunikačním dovednostem, například jak zvládnout agresivního pacienta, naproti tomu pacienti nemají vůči zdravotnickému personálu žádnou povinnost. Tato nerovnováha není podložena rozumnou potřebou vzájemné komunikace a důvěry s odpovídající slušností.

Vraťme se ještě k problematice COVID-19. Podle publikovaných dat může infekce SARS-CoV-2 způsobovat přímé poškození myokardu, jež se může klinicky projevovat i v rámci tzv. postcovidového syndromu. Jaké s tím máte zkušenosti z Vaší praxe?

Pacientů s akutním onemocněním COVID-19 jsme moc neviděli. Spíše se k nám dostávali nemocní po prodělaném COVID-19. Ti ještě stále přicházejí, ale ani oni nepředstavují z pohledu ambulantního kardiologa nic mimořádného. Většinou jde o psychicky labilnější pacienty, kteří přicházejí pro palpitace, dušnost, neurčité subjektivní potíže podezřelé z arytmií, a často k tomu mívají poruchy spánku a další nekardiologickou symptomatiku. Myokarditidy či perikarditidy vzniklé v souvislosti s COVID-19 jsme zaznamenali pouze ojediněle. Pravděpodobně jsou pacienti po COVID-19 s přímým poškozením myokardu ošetřeni převážně v rámci nemocniční péče na kardiologických odděleních či v covidových centrech.

Odborníci v souvislosti s pandemií také zmiňují zanedbání preventivní péče ze strany pacientů a riziko dekompenzace jejich chronických potíží. Pozorovala jste to i ve Vaší praxi?

Aktuálně nás mnohem více trápí jiný fenomén. Do ordinací ambulantních kardiologů jsou v poslední době ve zvýšené míře odesíláni polymorbidní pacienti, kteří mají kromě jiných závažných diagnóz také nějaké potíže z oblasti kardiovaskulárního systému. Souvisí to s trendem zkracování doby hospitalizace v nemocnicích, jež nám tyto nemocné v situaci, kdy je nedostatek ambulantních internistů a praktiků, často odesílají do péče. Ambulantní kardiologové tak suplují část péče internistů a praktických lékařů, zejména u nemocných, jejichž kardiologická diagnóza je jen jednou z celé řady dalších závažných chorob. Typicky jde například o starší pacienty s fibrilací síní, chronickým srdečním selháním, kteří k tomu často trpí chronickými plicními, neurologickými, revmatologickými a dalšími chorobami.

Na které další priority by se měli ambulantní kardiologové v nejbližším období ve svých ambulancích zaměřit?

Zatímco dříve jsme se soustředili hlavně na specializovanou kardiologickou péči a léčbu dalších diagnóz jsme přenechali ostatním specialistům nebo internistům a praktikům, obávám se, že v nejbližších měsících nás budou nejvíce zaměstnávat právě polymorbidní pacienti. Je otázkou, kdo by takovému pacientovi měl poskytovat komplexní ambulantní péči. Zdá se, že pandemie COVID-19, která praktikům přinesla mnoho povinností nad rámec jejich běžné agendy, demaskovala dlouhodobý neřešený nedostatek počtu ambulantních internistů a nastavení primární péče. Kardiologické ambulance nejsou na zvýšený nápor polymorbidních pacientů s převahou nekardiologických diagnóz příliš nastaveny. Péče o tyto nemocné je mnohem časově náročnější a často je pak prováděna na úkor „běžných“ kardiologických pacientů.

Tomáš Novotný

V připravované druhé části rozhovoru MUDr. Skalická mimo jiné uvádí několik konkrétních příkladů problémů, které byly spojeny se zaváděním prvků telemedicíny v ambulancích kardiologů během pandemie COVID-19.