Pozor na NSA, mohou zvyšovat riziko hospitalizace pro HF

Je známo, že užívání nesteroidních antiflogistik (NSA) má souvislost s retencí tekutin a endoteliální dysfunkcí. Zároveň je známo, že diabetes 2. typu je asociován s poklesem funkce ledvin a se subklinickou kardiomyopatií. Autoři zmíněné populační studie proto předpokládali, že i krátkodobá léčba NSA by u diabetiků mohla vést k následnému rozvoji srdečního selhání, což se také potvrdilo. „Naše závěry by tak mohly pomoci lékařům při rozhodování o preskripci těchto protizánětlivých léků,“ uvedl Dr. Anders Holt z Copenhagen University Hospital-Herlev and Gentofte v dánském Hellerupu, který popisovanou spojitost přisuzuje možnému zhoršení subklinického srdečního selhání nebo přechodnému negativnímu ovlivnění funkce ledvin. „Příčinou mohou být arytmie a fibróza myokardu, vazokonstrikce a subklinický zánět, hypertenze či nepříznivé účinky na renální systém, ovlivňující rovnováhu tekutin,“ upřesnil.

Základní charakteristiky studie

S využitím dat z dánského národního registru výzkumníci identifikovali 331 189 jedinců, u nichž byl v letech 1998–2021 diagnostikován diabetes 2. typu a kteří dosud neprodělali srdeční selhání, neměli revmatické onemocnění ani neužívali NSA 120 dní před diagnózou (diabetici 1. typu a ženy mladší 40 let, které užívaly pouze metformin, byli ze studie vyloučeni). Medián věku pacientů zařazených do studie činil 62 let, 44 % tvořily ženy. Asociace mezi NSA a první hospitalizací pro srdeční selhání byla zkoumána pomocí „case-crossover“ designu, přičemž do analýzy byli zahrnuti pacienti, kteří požádali o preskripci celekoxibu, diklofenaku, ibuprofenu nebo naproxenu – a to do 28 dnů před hospitalizací pro srdeční selhání. Zkoumána byla rovněž expoziční okna 14 a 42 dnů. Pro identifikaci silnější citlivosti k NSA bylo předem specifikováno pět podskupin zohledňujících věk (18–64, 65–79 a ≥ 80 let), konkomitantní terapii inhibitory RAAS a diuretiky, předchozí léčbu NSA, odhadovanou glomerulární filtraci a kompenzaci diabetu.

I krátkodobé užívání NSA zvyšuje riziko srdečního selhání

Z výsledků vyplynulo, že během sledování bylo hospitalizováno 23 308 pacientů se srdečním selháním a 16 % požadovalo alespoň jednou předepsat NSA během jednoho roku. „Ukázalo se, že krátkodobé užívání těchto protizánětlivých léků bylo spojeno se 43% zvýšením rizika první hospitalizace pro srdeční selhání v následujících 28 dnech,“ komentoval výsledky studie A. Holt a dodal, že nejrizikovějšími podskupinami byli nemocní ve věku 80 let a starší (OR 1,78; 95% CI, 1,39–2,28), se špatně kompenzovaným diabetem, o čemž svědčily zvýšené hodnoty glykovaného hemoglobinu a léčba žádným nebo pouze jedním antidiabetikem (OR 1,68; 95% CI, 1–2,88), a taktéž noví uživatelé NSA (OR 2,71; 95% CI, 1,78–4,23). „Protože jsme nezjistili souvislost mezi podáváním NSA a srdečním selháním u všech sledovaných podskupin diabetiků, tedy například u osob mladších 65 let či s dobře kontrolovaným onemocněním, důrazně doporučujeme individuální klinické posouzení rizik při indikaci nesteroidních antiflogistik,“ uzavřel A. Holt.

Proč by měli lékaři být opatrní?

V doprovodném úvodníku uvedli Hassan Khan, MD, PhD, z Norton Healthcare v Louisville, Kentucky (USA), a Setor K. Kunutsor, MD, PhD, z Leicester General Hospital (Velká Británie), že výsledky studie jsou „aktuální a relevantní“ (Khan H, Kunutsor SK, J Am Coll Cardiol 2023). Poznamenali také, že ačkoli tato zjištění nemusejí být překvapivá, protože diabetes 2. typu patří k hlavním rizikovým faktorům srdečního selhání, jsou vzhledem k rozšířenému používání NSA znepokojivá. Několik pozičních dokumentů již varuje před krátkodobým i dlouhodobým podáváním NSA jedincům s vysokým kardiovaskulárním rizikem, s návrhem, aby byli léčeni pouze po nejkratší nutnou dobu a nejnižší možnou dávkou nezbytnou k poskytnutí úlevy. Změnit status těchto návrhů na doporučení by podle H. Khana a S. Kunutsora ovšem bylo na základě jediné observační studie předčasné: „K replikaci výsledků a prozkoumání vztahu mezi typem a dávkou NSA a rizikem vzniku srdečního selhání jsou zapotřebí další důkazy z klinických studií. Je však třeba si uvědomit, že krátkodobé nebo dlouhodobé užívání nesteroidních antiflogistik může být pro kardiovaskulární zdraví škodlivé.“

Možný mechanismus účinku?

Analýza podskupin odhalila zvýšené riziko u špatně kompenzovaných diabetiků, nikoli u těch s normálními koncentracemi glykovaného hemoglobinu (nezávisle na intenzitě antidiabetické léčby), což podle výzkumníků naznačuje, že kombinované účinky hyperglykemie a expozice NSA mohou vést k endoteliální dysfunkci, tudíž i k srdečnímu selhání, nebo k „demaskování“ subklinického srdečního selhání způsobeného diabetem. Nicméně trend silnějších asociací v podskupinách s podezřením na zhoršenou funkci ledvin poukazuje na fakt, že důležitou roli pravděpodobně hraje jak endoteliální dysfunkce, tak přetížení tekutinami.

Ukázalo se rovněž, že asociace byly podobné pro diklofenak a ibuprofen, výsledky ale byly nevýznamné pro celekoxib a naproxen, patrně kvůli příliš nízkému počtu předepsaných receptů. „Důkazy naznačují, že naproxen, neselektivní NSA, je spojen s nejnižším rizikem kardiovaskulárních příhod, zatímco diklofenak s nejvyšším,“ konstatovali H. Khan a S. Kunutsor s tím, že různá NSA reverzibilně inhibují enzym cyklooxygenázu (COX) v obou jeho izoformách, jejich COX selektivita a související kardiovaskulární riziko se však liší.

(red)