Jak rozpoznat akutní stavy v dermatologii?

Koho by měl kožní lékař považovat za akutního pacienta? Určitě ty nemocné, kteří trpí akutně vzniklým exantémem či otokem. Může však jít také o pacienty s akutně zhoršenou chronickou dermatózou, horečkou, nemocné odeslané z pohotovosti nebo osoby vykazující příznaky pohlavně přenosných chorob (STI – sexually transmitted infections).

Anamnéza je vždy základ!

Prvním krokem ke správné diagnostice je důkladně odebraná anamnéza. Je nutno zjistit, zda akutní stav vznikl náhle, nebo až jako komplikace stávající kožní či jiné nemoci. Takzvaně z „plného zdraví“ se může rozvinout řada chorob, kam lze zařadit urtikarii, angioedém, akutní alergickou nebo iritační kontaktní dermatitidu, lékové exantémy, akutní psoriázu a dále více virových a bakteriálních infekcí. Snad ještě důležitější jsou ale závažné kožní příznaky u těžce nemocných.

Při popisování kožních eflorescencí je třeba rozhodnout, zda jde o symptomy generalizované (tedy po celém těle), diseminované (rozptýlené po různých oblastech kůže), anebo lokalizované (například pouze na dolních končetinách).

Generalizované projevy mohou být v podstatě čtyř typů: exantém, erytrodermie, edém nebo purpura. Při následující diagnostice je popisován vzhled jednotlivých typů útvarů. Exantém může být makulózní, zpravidla doprovázený horečkou. Je typický pro některé virové infekce, rickettsiální onemocnění nebo bakteriální infekce s produkcí toxinů. Naopak bulózní exantém s enantémem značí projev erythema multiforme major, pemfigu či pemfigoidu. Vezikulózní charakter má diseminovaný herpes simplex, diseminovaný herpes zoster či varicella. Pustulózního vzhledu někdy nabývá i generalizovaná psoriáza. Všemi typy kožních eflorescencí se mohou projevit lékové exantémy.

Nejširší spektrum symptomů vykazují reakce na léky

Erytrodermie, nověji nazývaná dermatitis exfoliativa, je druhým typem generalizovaných symptomů. Je to stav, kdy má pacient na řádově 90 % těla přítomný erytém. Tento stav může doprovázet různé dermatózy – psoriázu, ekzém, lichen planus či mastocytózu, může ale vzniknout i zcela bez návaznosti na jiné kožní projevy, jako je tomu například u lékových exantémů, mycosis fungoides či Sézaryho syndromu. Až 20 % erytrodermií má neznámou příčinu. Velmi častým generalizovaným projevem kožních chorob je edém, tedy otok měkkých tkání. S ním se lze setkat zejména u angioedému nebo urtikarie.

Z výše zmiňovaných symptomů nelze opomenout purpuru, jejíž příčiny lze diferencovat podle toho, zda se dá či nedá palpovat. Nepalpovatelná purpura se typicky vyskytuje u různých hematologických chorob, trombocytopenií, purpura fulminans či lékových reakcí. Palpovatelná purpura svědčí pro vaskulitidu nebo bakteriální endokarditidu.

Skupinu diseminovaných závažných kožních příznaků zastupují především mnohočetné kožní sufuze, které se pojí s meningokokcemií, gonokokcemií nebo obecně s diseminovanou intravaskulární koagulopatií.

Lokalizované symptomy kožních onemocnění mohou být kožní infarkty či nekróza, s níž se lze setkat u kalcifylaxe, arteriosclerosis obliterans, ateroembolizace či nekrózy indukované warfarinem. Může ale také docházet k lokalizovanému erytému a edému s horečkou – například u chorob, jako je erysipel či lupus erythematodes.

Diagnostický postup

Jak se v tom všem vyznat s ohledem na konkrétní stav pacienta? Jak už bylo zdůrazněno – vždy je třeba začít anamnézou. Během jejího odebírání je třeba se zaměřit na případný dřívější výskyt kožních chorob, na užívané léky a systémové choroby, jimiž pacient může trpět. Poté je vhodné pokračovat fyzikálním vyšetřením a následnou diferenciální diagnostikou, včetně laboratorní diagnostiky.

Postup lze ozřejmit pomocí příkladu. Na kliniku přichází padesátiletý pacient, schvácený, s akutně vzniklým exantémem a horečkou. Nemocný udává, že žádnou kožní chorobou netrpí, léky neguje, systémové nemoci taktéž. Při bližším zkoumání se ukazuje, že exantém je generalizovaný a že projevy jsou pozorovatelné i na sliznici, jde tedy také o enantém. Exantém má charakter vezikul až pustul. Fyzikální vyšetření prokáže horečku 38,9 °C. Z diferenciální diagnostiky připadají v úvahu diseminovaný herpes simplex, herpes zoster nebo varicella. Bylo provedeno vyšetření na protilátky proti herpetickým virům a také PCR. Podle výsledků laboratorních testů bylo u tohoto pacienta zjištěno, že jde o primoinfekci virem varicelly.

Akutní stavy v dermatologii rozhodně existují a mohou se projevit nejen u jinak zdravých osob, ale také u pacientů se systémovým onemocněním. Důležité je umět tyto akutní stavy rozpoznat; v jejich řešení se nelze obejít bez mezioborové spolupráce. Prevence těchto stavů je bohužel obtížná – spočívá jedině v obezřetnosti při předepisování léků pacientům s hypersenzitivitou v anamnéze a v dobrém managementu systémových chorob.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 25. národním dermatologickém kongresu v Brně přednesla:
prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., MHA
Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce; Dermatovenerologická
ambulance IKEM; Klinika preventivní dermatologie, s. r. o., Praha