Co nahradí měření glykovaného hemoglobinu?

Užitečnost glukózových senzorů popsal například již v roce 2006 Garg S et al. ve své práci zveřejněné v časopisu Diabetes Care. U pacientů použil nejprve senzor v zaslepeném režimu a následně v otevřeném modu, ve kterém pacienti sledovali své naměřené hodnoty. Zjistil, že při použití senzorů v nezaslepeném režimu měli diabetici nižší glykemickou variabilitu a zaznamenali 21% redukci v počtu hypoglykemií a 23% pokles počtu hyperglykemií ve srovnání s úvodní zaslepenou periodou. To vzbudilo velký zájem a podpořilo další výzkum v této oblasti.

Výsledkem byl vývoj nových, přesnějších senzorů pro kontinuální monitorování glykemie (CGM). Ty lze dělit na tzv. real-time CGM a intermitentně skenované CGM. První typ senzorů sice poskytuje vyčerpávající data o vývoji glykemie, na druhou stranu jsou tyto senzory dražší a u většiny nemocných postačuje skenovat glykemii pouze intermitentně. Takové přístroje jsou cenově dostupnější a může je předepisovat každý ambulantní diabetolog. I když jsou v současné době zatíženy čtvrtinovou spoluúčastí, v budoucnu se očekává jejich plná úhrada zdravotními pojišťovnami.

Přesnost intermitentně skenovaných senzorů byla validována mimo jiné v práci Edelmana SV et al. zveřejněné v roce 2018 v časopise Diabetes Care. Podle této analýzy dosahoval parametr MARD (Mean absolute relative difference), kterým se hodnotí přesnost měření, téměř obdobných hodnot (MARD 9,6) jako u běžně používaných glukometrů. I díky tomu se dá očekávat velké rozšíření těchto intermitentně skenovaných CGM zejména u diabetiků 1. typu (např. v Holandsku je používá až 90 % pacientů s DM1).

Výhodou používání CGM je tak nejen možnost okamžité úpravy dávky inzulinu pacientem v reakci na aktuální glykemii, ale retrospektivní komplexní hodnocení diabetologem.

Glykovaný hemoglobin se k nastavování terapie nehodí, nahradí ho CGM

Tradičním markerem dlouhodobé kompenzace DM2 je glykovaný hemoglobin (HbA_1c), u něhož je dobře prokázána korelace s rizikem dlouhodobých komplikací diabetu. Jako cílová hodnota se u většiny nemocných udává 53 mmol/mol, je ale značně individuální. U křehčích pacientů v riziku hypoglykemie může být kompenzace volnější, naopak u mladších osob a dětí se uplatňuje přísnější hraniční hodnota, například 48 mmol/mol. Koncentrace HbA_1c ale bohužel vykazuje značnou latenci, po terapeutické intervenci je proto nutné vyčkat několik měsíců na změnu a tím i evaluaci její úspěšnosti. Glykovaný hemoglobin také neumožňuje zhodnocení rizika hypoglykemií, navíc sledování HbA_1c je vyloženě nepřesné u osob s anemií a hemoglobinopatiemi, jeho koncentrace je nadto zatížena etnickými rozdíly.

CGM naopak umožňuje vytvoření denního ambulantního glykemického profilu (AGP) a z něj určit glykemickou variabilitu, tedy vlastně směrodatnou odchylku (SD) od průměrné koncentrace glykemie. AGP lze z většiny přístrojů stáhnout do programu Diasend, který ho graficky znázorní a umožní další práci s daty. Původně se soudilo, že glykemická variabilita riziko dlouhodobých komplikací neodráží, s možností změřit denně řádově stovky glykemických koncentrací se ale ukázalo, že přinejmenším pro riziko retinopatie a aterosklerózy korelace existuje. Velmi dobře popsaná je spojitost zvýšené glykemické variability s rizikem hypoglykemií a se zvýšeným oxidačním stresem. Sledováním variability lze předejít více než polovině hypoglykemií. Glykemická variabilita vede rovněž ke zvýšené únavě a frustraci a týká se častěji osob s DM1 než diabetiků 2. typu s další léčbou. Optimální cílová hodnota SD by měla být nižší než jedna třetina průměrné glykemie. Vzhledem k tomu, že hodnoty glykemie během dne nevykazují parametrické rozložení, je vhodné určit ze SD také variační koeficient (CV). Ten se vypočítá vydělením SD průměrnou glykemií a následným vynásobením stem. CV by měl být pod 33 %.

Odhadovaný glykovaný hemoglobin již po 14 dnech

Data z CGM lze použít k výpočtu odhadovaného (estimated) HbA_1c. Pro tento parametr se zejména ve Spojených státech užívá označení Glucose Management Indicator (GMI), protože se jeho hodnota s reálnou koncentrací HbA_1c nemusí shodovat, a americká FDA tak vyhodnotila název „estimated HbA_1c“ jako zavádějící. GMI lze vypočítat pomocí internetových kalkulátorů po 14denním kontinuálním měření glukózy a parametr lze použít při rozhodování o dalších terapeutických intervencích. Dostatečný pokles GMI bez současného navýšení incidence hypoglykemií ukazuje na jejich úspěšnost, naopak pokud GMI po dvou týdnech nepoklesne, je třeba léčbu dále upravovat.

Nahradí HbA_1c měření času v terapeutickém rozmezí?

Čas v terapeutickém rozmezí (TIR, TTR) je definován jako doba strávená v cílovém pásmu glykemie, nejčastěji 3,9–10 mmol/l. Kromě TIR se eviduje také doba strávená v hypoglykemických a hyperglykemických pásmech. Z klinických studií je patrné, že TIR 70 % odpovídá přibližně HbA_1c 53 mmol/mol a CV 20 %, TIR 50 % potom HbA_1c 67 mmol/mol a CV 40 %.

U nemocných s DM1 je obecně doporučeno dosáhnout TIR nad 70 % s méně než 4 % času s koncentrací glykemie pod 3,9 mmol/l a méně než 1 % času s koncentrací pod 3 mmol/l. Jiná může být situace u křehčích nemocných nebo při gestačním diabetu, respektive diabetu v graviditě. Podle recentních dat se navíc ukazuje, že u pacientů s dostatečně dlouhým TIR bývá přijatelná i glykemická variabilita a riziko hypoglykemií. Nabízí se tak algoritmus, při kterém se glykemická kontrola nemocných s uspokojivým TIR označí jako vyhovující a u všech ostatních bude doporučena širší evaluace se stanovením dalších parametrů. Tento postup ale bude muset být nadále validován.

Nové parametry sledování diabetiků, včetně AGP, SD, CV, GMI a TIR, tak představují komplexní zhodnocení glykemické kontroly a poskytují více vyčerpávající představu o klinickém stavu nemocného než pouhý HbA_1c a jednotlivá měření lačné či postprandiální glykemie.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Mýty, omyly a pravdy v diabetologii ve Starých Splavech přednesl:
prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D.
Diabetologické centrum LF UK a FN Plzeň