Co řeší diabetologové? Nejen úhradové limity a obavy pacientů

V žádném jiném interním oboru nevidíme tak rychlý rozvoj nových možností léčby jako právě v diabetologii. Přibývají nové inzuliny, nová antidiabetika a také nové technologie. S nárůstem moderních a pro pacienty lepších možností léčby narůstá také její nákladovost. Zdravotní pojišťovny jsou aktuálně vyčerpány placením péče o pacienty s onemocněním COVID-19, takže můžeme těžko očekávat, že by se stávající regule pro předepisování moderní léčby v brzké době nějak dramaticky změnily. A tak i nadále zůstává rozdíl v tom, jak bychom pacienty dle doporučení odborných společností měli léčit, a tím, co jim zdravotní pojišťovny mohou zaplatit.

Přestože je dobrá kompenzace diabetu definována glykovaným hemoglobinem pod 53 mmol/mol, je možné gliptiny, glifloziny i GLP-1 receptorová analoga předepisovat až při glykovaném hemoglobinu nad 60 mmol/mol. Navíc platí ještě celkem složitá pravidla pro to, zda můžeme lék předepisovat v základní či zvýšené úhradě, po vyzkoušení kterých léků a při jakém body mass indexu. Osobně tento systém považuji za dosti složitý. Navíc se tato pravidla mění a nejsou vždy stejná pro celou skupinu léků (jako je tomu u GLP-1 receptorových analog).

Když už si konečně diabetolog ujasní, zda a za jakých podmínek úhrady může daný lék předepsat, je omezen tím, jaké má pacient renální funkce a další komplikující komorbidity. Když to vysvětluji medikům či mladým lékařům, uvědomuji si, jak složité to vlastně je, a že jsem byla schopna tato pravidla „vstřebat“ jen díky tomu, že léky přicházely na trh postupně, a tak jsem se tato pravidla učila také postupně (pokud ovšem nebyla následně změněna).

Přes všechen pokrok v léčbě však zůstává v diabetologii základem pečlivá edukace pacienta – jak v léčbě, tak v režimu a stravě. Tato bazální nutnost spolupráce je stále základním pilířem léčby diabetu, a přesto není vždy pacienty dostatečně akceptována a realizována. Bez ní ani s moderní léčbou kýžené kompenzace nedosáhneme.

Působím jako diabetolog a internista ve Svitavách. Jde o malé město, kde dlouhodobě chybějí lékaři, nejen praktičtí lékaři pro dospělé i děti, ale také stomatologové a nyní především nemocniční lékaři napříč všemi obory – interna, chirurgie, psychiatrie, RTG atd. Proto tu více než půl roku slouží na interním oddělení pouze jeden lékař. Pokud jde o příjem nemocného ve službě, musí odjet do nemocnice v Litomyšli, kde jej lékař přijme a ve Svitavách (cca 25 km) se uloží k přijetí.

Navíc v současné době pracuje jenom ve Svitavách 17 lékařů původem z Ukrajiny. Kdyby se rozhodli vrátit zpět na Ukrajinu, byla by zdejší nemocnice na zavření. Trápí mě to také proto, že jsem na interním oddělení skoro osmnáct let pracovala na různých pozicích, včetně JIP, než jsem v roce 1997 odešla do privátní praxe. Svoji privátní praxi v oboru diabetologie a vnitřní lékařství provozuji již dvacátý pátý rok. Před dvěma lety jsem dovedla k specializační atestaci kolegu lékaře, který po dvou letech společné práce ze Svitav odešel.

Kromě lékařů je též obrovský nedostatek středního zdravotnického personálu, a to i přestože je ve Svitavách střední zdravotnická škola. Sama jsem tam přes dvacet let učila. Na této škole je toho času nejsnazší cesta k zisku maturity, po které maturanti odcházejí mimo zdravotnictví. Na školu se hlásí studenti se slabým prospěchem a většina vůbec nemá chuť posléze ve zdravotnictví pracovat.

Vidím to koneckonců ve své ordinaci. Navzdory poměrně slušnému platovému ohodnocení, dobrým pracovním podmínkám a benefitům se u mě během posledních 2 let vystřídaly 4 zdravotní sestry. Neměly specializaci ani vysokoškolské tituly (Bc. či Mgr.), ale odešly pracovat jinam – 1 mimo zdravotnictví, 1 do laboratoře, 2 do sociálních služeb i za menší finanční ohodnocení.

Moderní diabetologie je složitá a často vyžaduje obsáhlou multioborovou spolupráci, ale v tomto pojetí je zajímavá (senzorové technologie, pumpy s uzavřenými okruhy, moderní PAD, inzuliny).

Protože jsem devátým rokem ve starobním důchodu, musela jsem od letošního roku zkrátit svůj úvazek v ordinaci, abych vše zvládala, mnohdy i za zdravotní sestry. V současnosti však kvůli totálnímu nedostatku lékařů ve Svitavách nemám komu ordinaci předat. Protože v Litomyšli je situace ve všech směrech lepší, myslím si, že je to dáno i samotným naším městem a vedením obou radnic (Litomyšl vs. Svitavy)!

Vyloženě palčivým problémem bych nenazvala žádný. Nicméně mezi časté a stále se opakující problémy patří nutnost opakované edukace pacientů. Mnohdy zjistíme, že neúspěch terapie pramení ze skutečnosti, kdy předpokládáme, že základní doporučení již musejí mít pacient dávno zafixováno a není nutné jej zdůrazňovat. Větší nebezpečí pak vzniká u diabetiků léčených inzulinem. Není například výjimkou, že pacient, léčený dlouholetou inzulinoterapií, aplikuje inzulin zcela mimo doporučenou dobu či bez závislosti na jídle u prandiálních inzulinů. Několikrát jsme museli řešit laboratorně prokázané hypoglykemie, které vznikly aplikací prandiálního inzulinu bez následného příjmu potravy. Pacienti, u nichž jsme hypoglykemie zachytili, jsou často na takovou situaci již adaptováni, a tak nepociťují klinické symptomy.

Další nejistou záležitostí u inzulin dependentních pacientů bývá střídání místa vpichu. V důsledku vzniklé lipodystrofie klesá vstřebávání a tím pádem efekt inzulinu. Nejčastější potíží je však přimět pacienta k domácí titraci dávek inzulinu. Ta mnohdy více než v neporozumění mechanismu účinku spočívá v obavě pacienta zasáhnout a upravit si dávkování sám.

Základním a pro všechny pacienty společným a zároveň nejhůře akceptovatelným úkolem je dodržování dietních opatření. Týká se to jak složení, tak množství přijímaných kalorií. Po počáteční euforii jejich odhodlání rychle opadá a je nutno pacienty neustále motivovat.

Dle mého názoru je nejtěžším úkolem přimět pacienty ke zvýšení pohybové aktivity. Raketově narůstá počet mladých diabetiků 2. typu, kde nemáme žádné limitace pramenící z jejich případných muskuloskeletálních potíží jako u starších pacientů. Navzdory tomu je jejich pohybová aktivita minimální, stejně jako snaha o nápravu. V dnešní hektické době je pro většinu pacientů jednodušší začít užívat medikaci než změnit životní styl. Přesto se snažíme cestou pozitivní motivace s vidinou vysazeni medikace přimět pacienty k větší spolupráci v „boji“ s jejich nemocí.

Jako problém vnímám omezení pro preskripci gliptinů a gliflozinů, kdy musím čekat, dokud pacienti nedosáhnou hodnot HbA1c 60 mmol/mol a více, abych jim tyto léky mohla předepsat.

Někdy to trvá i více než rok, někdy i déle, kdy se mi pacient, který by byl indikován k léčbě glifloziny (věk kolem 50–60 let, spolupracující, s nadváhou, po IM, s mikroalbuminurií, popřípadě proteinurií), pohybuje v rozmezí HbA1c 54,0–59,9 mmol/mol a já stále čekám, protože mu nechci přidávat do kombinace deriváty sulfonylurey, pioglitazon nebo repaglinid k dosavadní terapii metforminem. Cena gliptinů a gliflozinů je bohužel docela vysoká, takže si pacienti většinou tuto léčbu sami hradit nechtějí. Naopak, ti, kdo se moc nesnaží, nedodržují režimová opatření, se k této léčbě probojují celkem rychle a s plnou úhradou.

Dalším příkladem jsou zase pacienti starší 70 let, u kterých je velké riziko hypoglykemie při terapii deriváty sulfonylurey, v případě chronické renální insuficience pak při terapii glurenormem či repaglinidem. Raději bych u nich volila kombinaci metformin + gliflozin či metformin + gliptin nebo linagliptin v monoterapii v případě závažné renální insuficience. Jenže ani tyto kombinace dlouho nemohu předepisovat, pokud se pacienti pohybují v rozmezí HbA1c 53,0–59,0 mmol/mol. Většinou jde v těchto případech opět o spolupracující pacienty, kteří se snaží dodržovat dietu a režimová opatření, a proto u nich nedochází tak rychle k nárůstu HbA1c, ale k hodnotám HbA1c pod 53 mmol/mol se i při dodržování všech opatření nedaří dostat. A přitom velmi dobrá kompenzace diabetu je velmi důležitá v případě progredující chronické renální insuficience nebo v případě zhoršující se diabetické retinopatie.

Výsledkem toho je, že si uvědomuji, že jsem pro tyto pacienty mohla udělat více stran reno- či kardioprotektivity a zlepšení jejich prognózy do budoucna i zlepšení kvality jejich života, ale neudělala – právě z důvodu uvedených úhradových limitací. To je velký problém, se kterým se v poslední době, kdy se neustále dokola probírá kardiovaskulární prevence a renovaskulární protektivita, potýkám nejčastěji.

Z pohledu své privátní ambulance spíše více vidím problém v ekonomické rovině. Na jedné straně guidelines, které jsou vcelku dobře nastavené, ale při dodržování postupů lege artis se jako privátní ambulance dostávám do rizika regulačních opatření zdravotních pojišťoven. Ta se zatím naštěstí striktně neuplatňují, jinak by naše ambulance do 2 let zanikly z ekonomických důvodů. Na jedné straně mají zdravotní pojišťovny problém vyjít s přidělenými penězi na zdravotní péči, na straně druhé straně ambulance, které se při dodržování postupů dle guidelines dostávají do rizika vysokých ekonomických sankcí.

Cesta by měla být spíše v prosazení ochrany privátních ambulancí. Pokud prokáží, že zvolená medikace odpovídá postupu dle doporučených postupů (odsouhlasených i zdravotními pojišťovnami), tak by neměli být privátní lékaři sankcionováni. Jinak je jisté riziko, že lékaři budou muset třídit pacienty s ekonomicky nákladnou léčbou. Proč by měl být lékař „bit“ zdravotní pojišťovnou za postupy lege artis?

Pracuji v soukromé diabetologické ordinaci, která je kromě obecné péče o diabetiky zaměřena na pacienty s problematikou diabetických komplikací, zejména diabetické nohy. Omezení rozvoje pozdních komplikací, zvláště redukce amputací končetin, je pro nás prioritou.

V péči o nejkomplikovanější nehojivé pacienty, kterým už nejde obnovit standardními metodami krevní zásobení končetin, využíváme již 25 let ozonoterapii. Kombinujeme ji s dalšími podpůrnými prostředky, které umožní pečovat nejen o ránu, ale zlepšit celkový pacientův stav. Širší zavedení těchto postupů i na jiných pracovištích by umožnilo zhojení zdánlivě nezhojitelných ran a snížit počet vysokých amputací.

Jako výrazný problém vnímám nespravedlnost vyplývající z absence úhrady moderní léčby (inkretiny, inhibitory SGLT2) dobře spolupracujícím pacientům s dobrou kompenzací diabetu. Nárok na plnou či zvýšenou úhradu mají jen pacienti se špatně kompenzovaným diabetem, zatímco dobře kompenzovaní diabetici si moderní antidiabetickou léčbu musejí platit. Mikrovaskulární komplikace se rozvíjejí u většiny diabetiků již od stadia prediabetu.

Uvědomělí pacienti se proto snaží svůj osud aktivně ovlivnit již v těchto časných stadiích. Mají proto lepší výsledky a jsou za to znevýhodňováni – pojišťovna jim nehradí to, co hůře kompenzovaným (u většiny z nich z důvodu vlastní pohodlnosti). Je jistě těžké zcela objektivně a korektně tyto skupiny nemocných odlišit. Spravedlivé by bylo poskytovat úhradu těchto moderních léků, byť jen částečnou, všem potřebným a indikovaným pacientům.

V současné době vidím jako nejpalčivější problémy v našich diabetologických ambulancích dennodenní stres pacientů, pocity nejistoty a ztráty sebekontroly, a všechny tyto události se nyní promítají do kompenzace pacientů s diabetem. Již tak u mnohých křehká rovnováha, kompenzace, je nyní opět narušována stresem z nejistot a budoucnosti, což se projevuje ztrátou energie snažit se o lepší výsledky.

Následkem toho všeho dochází k rozkolísání neuroimunohormonální osy, vzestupům stresových hormonů a v konečných důsledcích pak i ke zvyšování inzulinové rezistence, potažmo glykovaného hemoglobinu, variability, redukce cíleného TIR (time in range) a v neposlední řadě i k neuspokojivým hodnotám lipidového spektra. Celkově tato situace u pacientů vede k progresím a mikro- i makrovaskulárním komplikacím diabetu. Bohužel souběh těchto událostí v budoucnu zatíží nejen pacienty, ale celý systém.