Proč potřebují diabetologové získat konkurenční výhodu a jak toho dosáhnout?

Které trendy v oblasti léčby diabetu se brzy projeví i v běžné klinické praxi a ovlivní tak stávající terapeutické zvyklosti v oblasti diabetologie?

Současné trendy jednoznačně směřují k rozšiřování možností inkretinové léčby a také inovacím v oblasti inzulinoterapie. Pokud se bavíme o příchodu nových inkretinových antidiabetik, tak od září 2024 již mají kolegové možnost předepisovat očekávanou novinku, tirzepatid. Jde o duálního agonistu receptoru pro GLP-1 (glucagon-like peptide-1) a GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide), který nejen výrazně zlepšuje glykemickou kontrolu u pacientů s diabetem 2. typu, ale také přispívá k redukci jejich tělesné hmotnosti o 15–20 %.

Je třeba dodat, že tirzepatid lze zatím předepsat pouze bez úhrady z veřejného zdravotního pojištění v indikaci léčby diabetu a náklady pro pacienta mohou dosahovat několika tisíc korun měsíčně. Ambulantní diabetologové by však měli nemocné o této možnosti informovat a zvážit jejich ekonomickou situaci a motivaci k léčbě.

Je pravděpodobné, že v budoucnu se bude podobný trend, kdy nejmodernější léky budou dostupné pouze s částečnou či úplnou úhradou pacientů, uplatňovat stále častěji.

Zmínil jste, že dalším trendem budou inovace v inzulinoterapii. Na co se můžeme těšit?

Jednou z dalších očekávaných novinek je týdenní bazální inzulin ikodek, který by také mohl být již brzy dostupný našim pacientům. S jeho příchodem se možnosti inzulinoterapie opět rozšíří, protože inzulin ikodek, díky extrémně dlouhému poločasu účinku, umožňuje pacientům aplikaci pouze jednou týdně. Časem by měl být inzulin ikodek dostupný i ve fixní kombinaci se semaglutidem podávaným také jednou týdně. Z praktického hlediska je třeba počítat s tím, že týdenní frekvenci aplikace se bude přizpůsobovat i nové titrační schéma.

A jak se mění postavení inzulinoterapie v léčbě diabetu 2. typu v souvislosti s příchodem nových neinzulinových antidiabetik?

Jak pro které pacienty. Pro ty, kteří nemají dostatečnou endogenní sekreci inzulinu, zůstává inzulinoterapie navzdory bouřlivému vývoji v oblasti neinzulinové antidiabetické léčby stále nepostradatelná. Pacient s inzulinovým deficitem se bez inzulinoterapie neobejde, na tom se v nejbližší době nic nezmění. Jen budeme řešit, jakým způsobem mu inzulin dopravit a jak zajistit, abychom mohli používat co nejnižší dávky, a tím co nejvíce eliminovali riziko hypoglykemie. Podle platných odborných doporučení bychom před podáním bazálního inzulinu měli u diabetiků 2. typu vyzkoušet nejprve podání agonisty receptoru pro GLP-1 a u pacientů, kteří jsou již bazálním inzulinem léčeni, by měl být agonista GLP-1 přidán do léčby v rámci intenzifikace terapie.

Inzulin zůstává nepostradatelný také pro diabetiky 1. typu, a to i přestože se v poslední době objevují nové možnosti, jak předcházet, respektive co nejvíce oddálit rozvoj tohoto onemocnění. Co je v této oblasti nového?

I když z celkového počtu osob s diabetem tvoří diabetici 2. typu více než 90 % všech pacientů, problematika léčby diabetu 1. typu a jeho prevence je neméně významná. Diabetes 1. typu představuje obrovskou zátěž nejen pro samotného pacienta, ale i jeho rodinu a celý zdravotní systém. Náklady pouze na glukózové senzory pro diabetiky 1. typu u nás ročně dosahují miliardy korun, další nemalé výdaje představují inzulinové pumpy a inzulinoterapie, ale také výdaje spojené s léčbou komorbidit a diabetických komplikací. Nemluvě o snížené kvalitě života diabetiků 1. typu i jejich blízkých. Proto je vítána jakákoli možnost prevence či zpomalení progrese tohoto onemocnění. Podmínkou pro jakoukoli intervenci, která by to umožnila, je ovšem detekce časných preklinických fází diabetu 1. typu, nejlépe pomocí populačního screeningu. Proto byl spuštěn projekt BETTY, v rámci kterého se bude testovat riziková populace 20 000 českých dětí na přítomnost autoprotilátek specifických pro diabetes 1. typu.

První přípravek, který prokázal oddálení rozvoje symptomatického stadia diabetu 1. typu, již schválil americký úřad FDA. Jde o teplizumab, monoklonální protilátku proti CD3 receptoru na T-lymfocytech, která moduluje autoimunitní reakci vedoucí k destrukci beta-buněk pankreatu. Pod názvem Tzield je již k dispozici v USA pro léčbu osob s diabetem 1. typu ve 2. fázi (mají ≥ 2 ostrůvkové autoprotilátky a asymptomatickou dysglykemii s porušenou funkcí beta-buněk). Kromě teplizumabu jsou však testovány i další imunomodulační látky a nadějné nové molekuly.

Přesuňme se k novým technologiím pro selfmonitoring glykemie. Jak daleko jsou jednání o zavedení úhrady glukózových senzorů pro diabetiky 2. typu?

Situace ohledně dostupnosti glukózových senzorů pro kontinuální monitoraci glykemie u pacientů s diabetem 2. typu je poměrně složitá. Již několik let probíhají jednání o možnosti úhrady senzorů pro tuto skupinu nemocných. Hlavním problémem je vysoký počet diabetiků 2. typu, což představuje značné finanční náklady pro zdravotní systém, pokud by tato technologie byla hrazena plošně.

Diskutuje se o tom, jak by měla úhrada senzorů vypadat, pro které specifické skupiny pacientů by byla určena a jaké množství senzorů by bylo hrazeno. Uvažuje se zejména o pacienty diabetem 2. typu na intenzifikované inzulinové terapii, kteří mají zvýšené riziko hypoglykemií nebo špatnou kompenzaci diabetu.

Pokud legislativní proces proběhne úspěšně, mohli bychom očekávat, že glukózové senzory budou pro vybrané pacienty s diabetem 2. typu hrazeny nejdříve od ledna 2026. Závisí to však na mnoha faktorech, včetně schválení příslušných zákonů parlamentem, a konkrétních návrzích, které budou předloženy během legislativního procesu. V lepším případě se může stát, že jednotlivé pojišťovny úhrady senzorů pro pacienty s diabetem 2. typu spustí již v průběhu roku 2025. Ambulantní diabetologové by ale měli již nyní zvážit využití krátkodobé profesionální kontinuální monitorace pomocí glukózového senzoru pro optimalizaci léčby u svých diabetiků 2. typu.

A máme k dispozici již nějaká data o tom, jak používání glukózových senzorů nejen zlepšuje kompenzaci diabetikům 2. typu, ale také oddaluje výskyt komplikací?

Ze zahraničních dat víme, že větší využití kontinuální monitorace snižuje počet hyperglykemických i hypoglykemických příhod a redukuje počet hospitalizací diabetiků 2. typu asi o 50 %. Data z klinických studií pro dlouhodobou efektivitu kontinuální monitorace u diabetu 2. typu však zatím nejsou k dispozici.

Větší zkušenosti s kontinuální monitorací glykemie máme u diabetiků 1. typu, u nichž údaje z registrů naznačují, že používání glukózových senzorů má vliv i na oddálení diabetických komplikací. Například data ze studie COMISAIR, která celosvětově nejdéle hodnotí efektivitu glukózových senzorů u pacientů s inzulinovou pumpou nebo inzulinovými pery, dokládají snížení rizika vzniku diabetické retinopatie. Tyto výsledky, které prezentoval MUDr. Jan Šoupal na loňském kongresu Evropské asociace pro studium diabetu (EASD), naznačují, že přínosy plynoucí z využívání senzorů jdou nad rámec „pouhé“ regulace hyperglykemie nebo hypoglykemie.

Do budoucna je potřeba dalších dlouhodobých klinických studií, které by potvrdily tyto pozorované benefity a pomohly vyčíslit skutečný vliv CGM na prevenci chronických komplikací diabetu.

Větší využívání glukózových senzorů a dalších technologií v diabetologii naráží zejména na finanční náročnost této léčby. I když se Česká diabetologická společnost snaží zpřístupnit úhradu senzorů i pro vybrané skupiny diabetiků 2. typu, máme jistotu, že se podaří do budoucna udržet plnou úhradu alespoň pro všechny diabetiky 1. typu?

V současnosti je v České republice dostupná úhrada glukózových senzorů a inzulinových pump pro všechny pacienty s diabetem 1. typu, nicméně existují obavy, že v budoucnu nemusí být tato úroveň péče finančně udržitelná pro všechny. Ministerstvo zdravotnictví spolu s některými představiteli zdravotních pojišťoven uvažovalo o omezení úhrady těchto technologií, ale návrhy vyvolaly silný odpor ze strany pacientských organizací a rodičů dětských pacientů. Česká diabetologická společnost jednoznačně podporuje zachování a rozšíření úhrady technologií pro pacienty s diabetem. Je třeba si uvědomit, že používání glukózových senzorů a inzulinových pump představuje pro diabetiky nejen šanci na lepší kompenzaci, ale i prevenci komplikací, které jsou v konečném důsledku pro systém zdravotní péče nákladnější než úhrada těchto technologií.

Podle doporučených postupů by dnes každý diabetik 1. typu měl pro monitoraci glykemie využívat glukózové senzory. Je preskripce těchto senzorů pro diabetiky 1. typu již dostupná ve všech terénních diabetologických ambulancích?

I když současné doporučené postupy skutečně stanovují, že každý pacient s diabetem 1. typu by měl mít předepsány glukózové senzory, jejich plošná preskripce ve všech terénních ambulancích není zatím úplnou samozřejmostí. Stále existují diabetologické ambulance, které nemají nasmlouvány příslušné kódy pro preskripci kontinuální monitorace glukózy pomocí senzorů a preskripci inzulinové pumpy. Přitom nejde o nic složitého a výhody z nasazení glukózového senzoru jsou i na straně diabetologa. Glukózové senzory dávají informaci o glykemii pacienta v průběhu celého dne, tedy i v noci, kdy se pacienti s glukometrem obvykle neměří. Představují také efektivní edukační pomůckou při vysvětlování režimových opatření, protože názorně pacientovi v reálném čase ukazují, jak jeho glykemie reaguje v různých obvyklých či specifických situacích. U některých typů senzorů je možné do aplikace importovat i data z chytrých inzulinových per, díky čemuž se v jednom záznamu spojí informace o aplikaci inzulinu a průběhu glykemie.

Používání senzoru může také zkrátit čas samotné kontroly pacienta, a navíc i prodloužit interval mezi jednotlivými návštěvami, pokud bude diabetik díky využívání kontinuální monitorace dlouhodobě kompenzován. Kromě toho má diabetolog kontrolu pacienta, který používá senzor a inzulinovou pumpu, v souvislosti s nasmlouvanými výkony (kód 13077 – Opakované kontinuální monitorování glykemie pomocí senzoru, 18081 – Optimalizace nastavení inzulinové pumpy, 13083 – Nastavení bolusového kalkulátoru pro flexibilní dávkování inzulinu, popř. 13082 – Vyšetření pacienta s rizikem poruchy rozpoznávání hypoglykemie) lépe zaplacenou.

V době, kdy se zdravotnictví neustále vyvíjí a technologie hrají stále větší roli, je důležité, aby se ambulantní diabetologové do těchto změn aktivně zapojili. Tím nejen zvýší kvalitu poskytované péče, ale také podpoří rozvoj svého oboru a zajistí si konkurenční výhodu ve srovnání s jinými obory. Lze totiž předpokládat, že poptávka po technologiích ze strany pacientů, nejen s diabetem 1. typu, se bude dále zvyšovat, a tak hrozí, že lékař, který jim nebude ochoten nebo schopen vyhovět, může do budoucna o tyto diabetiky přicházet.

Příkladem dalšího rozšíření diabetologické péče je spolupráce s nutričními terapeuty v rámci pilotního programu tzv. rozšířených diabetologických ambulancí. Jak se spolupráce s nutričními terapeuty vyvíjí?

Spolupráce diabetologů s nutričními terapeuty se v rámci pilotního programu vcelku uspokojivě rozvíjí, na přesnější údaje si ale budeme muset ještě chvíli počkat. Cílem tohoto programu je poskytovat komplexní péči zaměřenou nejen na léčbu diabetu samotného, ale také na prevenci a léčbu souvisejících komplikací, jako je obezita, dyslipidemie a další metabolická rizika. V podání nutričních terapeutů však nejde „pouze“ o edukaci ke zdravému životnímu stylu – pacientům poskytují mnohem komplexnější intervenci. Vedle vlastní edukace u diabetiků hodnotí také vývoj antropometrických změn v čase, sestavují individuální jídelní plány, pomáhají pacientům měnit stravovací návyky a tím dosáhnout žádoucích změn životního stylu, což jsou zásadní faktory pro dosažení dlouhodobé kompenzace diabetu a prevence dalších zdravotních problémů. Pokud se projekt osvědčí, může se stát základem pro plošné zapojení nutričních terapeutů do činnosti všech diabetologických ambulancí. Větší zapojení nutričních terapeutů pak také umožní zvýšit dostupnost ambulantní diabetologické péče, protože jeden diabetolog bude moci poskytovat péči většímu množství diabetiků. V neposlední řadě může větší nabídka služeb nutričních terapeutů v budoucnu přispět ke snížení incidence diabetu 2. typu u rizikových pacientů, kteří diabetes zatím nemají, ale trpí například nadváhou nebo obezitou.

Právě tento komplexní přístup, zaměřený jak na účinnou dostupnou léčbu, tak prevenci, by v budoucnu mohl přispět i k lepšímu zvládání epidemie diabetu.

Tomáš Novotný