Diferenciální diagnostika myelitid

Ačkoliv mohou být myelitidy považovány za poměrně vzácné stavy, je nutné na ně vždy myslet a odlišit je od kompresivních syndromů, jejichž primární léčbou je chirurgický zákrok. Klinický průběh myelitid může být různě závažný a zejména v případě akutních těžkých stavů je třeba rychle zahájit účinnou medikamentózní terapii. Na které klinické jednotky je při diferenciální diagnostice myelitid vždy nutné myslet? Tématu se ve své přednášce věnovala prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA, z Neurologické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze v rámci vzdělávací akce RS Akademie pořádané společností Novartis.

Myelitida je zánětlivý proces v míše, který vzniká nejčastěji z důvodu virové nebo bakteriální infekce, vzácně pak mohou být původcem plísně, houby a parazité. V neurologii je pak důležité zvlášť vyčlenit myelitidy parainfekční, postvakcinační a autoimunitní. „Myelitidy této etiologie mohou probíhat nejen jako lokalizovaný akutní nebo chronický zánět, ale vzácně může dojít k velkému agresivnímu zánětu. V takovém případě se pak hovoří o akutní transverzální myelitidě,“ vysvětluje I. Štětkářová a dodává: „Jde o radiologický název, který nám v tuto chvíli nic neříká o etiologii, jen popisuje velké ložisko myelitidy viditelné na magnetické rezonanci.“

Anamnéza je základ

Stejně jako v diagnostice jakéhokoliv jiného onemocnění i v případě myelitid je klíčová kompletní anamnéza. Dvě demonstrované kazuistiky z praxe jsou toho jasným příkladem. V prvním případě jde o 38letého pacienta, aktivního intravenózního uživatele pervitinu, který byl přivezen záchrannou službou pro den trvající těžkou poruchu hybnosti končetin a anamnesticky udávané bolesti krční páteře s propagací do končetin a břicha v posledních dvou týdnech. Muž byl febrilní, inkontinentní, objektivně kvadruparetický, s přítomnou kvadruhyperreflexií a hranicí čití od obratle C5 distálně na dotyk, teplo a chlad. Laboratorně měl vyšší CRP bez leukocytózy. „Bylo jasné, že diagnostická vyšetření s hledáním příčinné léze budou směřovat do oblasti krční míchy,“ shrnuje dosavadní nález I. Štětkářová. Na magnetické rezonanci (MR) byl nález epidurálního abscesu v rozsahu obratlových těl C5 a C6 dlouhý přibližně 25 mm, který utlačoval míchu. Ta nesla známky myelitidy, přičemž zánět se do ní rozšířil právě z přítomného abscesu. „Případ jsme uzavřeli jako těžkou transverzální míšní lézi na podkladě epidurálního abscesu a spondylodiscitidy C5/6 u toxikomana. Je třeba na infekci myslet vždy, jakmile se do ambulance klinika dostane intravenózní uživatel drog,“ dodává I. Štětkářová.

Druhá kazuistika popisuje 45letého muže, homosexuála, který byl hospitalizován pro akutní febrilní stav s poruchou močení a slabostí dolních končetin. Vyšetření evokovaných potenciálů naznačovalo postižení předních rohů míšních v oblasti Th/L přechodu, MR ukázala ložisko ve splenium corpus callosi nejasné etiologie, na páteři byly patrné edematózní změny míšního konu a v úrovni Th8–11 pak nápadnější sycení ve ztluštělých plenách po podání gadolinia. Biochemické vyšetření ukázalo nárůst CRP a leukocytózu. Nejdůležitějším nálezem byl ale pozitivní test Western blot na protilátky IgG proti Treponema pallidum, které byly v extrémním množství přítomné i v likvoru. „Pacientovi byl diagnostikován neurolues a po zaléčení penicilinem jeho klinické obtíže odezněly. Muž se dodatečně přiznal, že byl před dvěma lety léčen pro kožní formu syfilidy. Pokud bychom o této anamnéze věděli hned, patrně bychom k diagnóze došli mnohem rychleji,“ uzavírá I. Štětkářová.

Na jaké další klinické jednotky je ale ještě třeba v diferenciální diagnostice myelitid myslet? Čtěte dál.

Akutní transverzální myelitida (LETM)^[1]

Jde o velmi akutní stav, proto je třeba rychle stanovit diagnózu. Obvykle je diagnostikována per exclusionem. Nejčastěji je parainfekčního původu, méně často může doprovázet neuromyelitis optica a poruchy jejího širšího spektra (NMO/NMOSD)^[2] a velmi vzácně také roztroušenou sklerózu či akutní diseminovanou encefalomyelitidu (ADEM). Sekundárně se může vyskytnout jako komplikace zánětu v okolní tkáni, například při spondylodiscitidě (Tobin WO et al., Curr Opin Neurol 2014).

Diagnostický proces zahrnuje v první řadě provedení urgentní MR míchy, ideálně s kontrastní látkou, která se vychytává v místě zánětu (tzv. enhancement). Toto vyšetření vyloučí zevní kompresi míchy. Pro LETM (longitudinally extensive transverse myelitis) je typický rozsáhlý nález přesahující více než jeden segment, obvykle je myelitida patrná přes 1–3 obratlová těla. Nejčastější lokalizací je hrudní oblast. „Je potřeba ale diferenciálně diagnosticky vyloučit celou řadu dalších stavů,“ uvádí I. Štětkářová a jmenuje ty nejdůležitější: „Jde zejména o míšní ischemii, míšní arteriovenózní malformace, zánětlivá onemocnění pojiva, jako je systémový lupus erythematodes, neurosarkoidóza, Sjögrenův syndrom. Někdy se může jako myelitida projevovat i Guillainův-Barrého syndrom.“ V odlišení pak pomůže EMG a typický nález v mozkomíšním moku. Ve vztahu k roztroušené skleróze je třeba pamatovat na to, že se častěji vyskytuje s parciálními míšními syndromy. Obraz transverzální míšní léze s těžkým oboustranným motorickým postižením, s hranicí čití a autonomní dysfunkcí je typický pro NMO/NMOSD, u roztroušené sklerózy se vyskytuje velmi vzácně (Asnafi S et al., Mult Scler Relat Disord 2020).

Diferenciálně diagnosticky k LETM je třeba pamatovat na několik jednotek. Pokud u pacienta dochází k rozvoji encefalopatie, je nutné zvážit ADEM. Jestliže je přítomné multifokální postižení centrální nervové soustavy (CNS) a periferního nervového systému, mělo by se myslet na paraneoplastickou etiologii. V případě, že se vyskytují celkové systémové příznaky, jako je teplota, hubnutí či nechutenství, je potřeba vyloučit systémová onemocnění pojiva nebo sarkoidózu. Je dobré si všímat i dalších obtíží, jako jsou artralgie, livedo reticularis, otoky a další symptomy, které jsou typické pro revmatická onemocnění.

Léčba myelitid záleží na základní příčině. V případě bakteriální etiologie se podávají parenterálně antibiotika, u virových původců pak virostatika. Pokud je potvrzena LETM, je třeba co nejrychleji podat nárazově intravenózní kortikoidy.

Neuromyelitis optica a poruchy jejího širšího spektra

Neuromyelitis optica (NMO) je zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující míchu a optický nerv, méně často jiné struktury, například mozkový kmen. „Při podezření na tuto klinickou jednotku je doporučeno vyšetřit protilátky proti aquaporinu 4 (AQP4-IgG) nebo MOG protilátky, které jsou v tomto případě pozitivní,“ vysvětluje I. Štětkářová a popisuje typický průběh neléčené nemoci: „Neuromyelitis optica má progresivní průběh a může končit slepotou a paraplegií či kvadruplegií, proto je klíčové co nejdříve zahájit adekvátní terapii.“

Neuromyelitis optica je samostatnou klinickou jednotku, která se řadí mezi astrocytopatie. Před rutinním vyšetřováním AQP4-IgG však byla řazena pod diagnózu roztroušené sklerózy. Průměrný věk manifestace choroby je kolem 40 let, což je později než u roztroušené sklerózy, a častěji jsou postiženy ženy. Nemoc spadá do vyčleněné skupiny nemocí ze širšího spektra poruch NMO (NMOSD). „Do této skupiny zároveň spadají i další autoimunitně podmíněné choroby, například systémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom, tyreoiditida, myastenie a podobně. V případě, že máme u pacienta podezření na neuromyelitis optica, je v rámci diferenciální diagnostiky nezbytné vyloučit tyto choroby,“ upřesňuje I. Štětkářová.

Diagnostika NMO vychází kromě klinického obrazu a pomocných vyšetření také z revidovaných Wingerchukových kritérií z roku 2015. Ta mimo jiné popisují i hlavní příznaky, kterými mohou být syndrom area postrema se záchvaty škytavky, nauzeou či zvracením, akutní kmenový syndrom, příznaky narkolepsie a další.

Akutní léčba sestává z intravenózně podávaných vysokodávkových kortikoidů. Po pulzní terapii pokračuje dlouhodobého podávání prednizonu, jehož dávky se musejí snižovat velmi pomalu z důvodu rizika ataky. Také se indikuje plazmaferéza (Borisow N et al., Front Neurol 2018). Jako chronická léčba se podává off-label azathioprin a rituximab, popřípadě cyklofosfamid či mitoxantron. V klinických hodnoceních se zkouší mnoho dalších molekul.

Akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM)

Jde o vzácné imunitně zprostředkované zánětlivé onemocnění CNS postihující převážně bílou hmotu mozku a míchy, které je charakterizováno zánětlivou reakcí a demyelinizací. „Akutní diseminovaná encefalomyelitida se vyskytuje zejména u dětí a mladistvých, často v návaznosti na infekci nebo vakcinaci proběhlou v minulých přibližně dvou týdnech a její průběh je velmi často monofázický,“ vysvětluje I. Štětkářová. Nemoc poměrně dobře odpovídá na kortikoterapii (Pohl D et al., Neurology 2016). Součástí ADEM je transverzální myelitida s paraparézou dolních končetin a poruchou čití a diagnostika je založena na vyšetření likvoru, v němž mohou být přítomny oligoklonální pásy, dále může být pozitivní nález MOG protilátek. Na MR jsou mnohočetná ložiska akutního zánětu stejného stáří v bílé hmotě CNS.

Paraneoplastické myelitidy

Paraneoplastické myelitidy jsou velmi vzácné stavy, u kterých je primární imunitní odpověď namířena proti antigenům exprimovaným tumorem. Mají typicky chronický průběh a často se kombinují s jiným postižením nervového systému. Raritně byly popsány i případy akutní nekrotizující paraneoplastické myelitidy, které jsou pro takto postiženou osobu devastující (Madhavan AA et al., AJNR Am J Neuroradiol 2020). Léčba je postavená na metylprednizolonu, popřípadě v kombinaci s cyklofosfamidem. Kortikoid se po úvodním pulzním podání postupně snižuje. Klíčová je onkologická léčba s eliminací primárního nádoru, kdy pak lze očekávat i lepší odpověď na imunoterapii.

Autoimunitní myelitidy indukované imunologickou léčbou (checkpoint inhibitory)

Inhibitory kontrolních bodů imunitního systému (ICI – immune checkpoint inhibitors) patří k novým možnostem onkologické léčby, při které dochází prostřednictvím ovlivnění funkce T-lymfocytů k aktivaci imunitního systému a tím ke stimulaci protinádorové aktivity. Imunoterapie je cílena na regulační receptory a jejich ligandy. Jde o ipilimumab (CTLA-4),^[3] pembrolizumab a nivolumab (PD-1, PD-2)^[4] a atezolizumab (PD-L1).^[5]

„V současnosti se tyto přípravky využívají k léčbě maligního melanomu, nemalobuněčného karcinomu plic, karcinomu ledviny či uroteliálního karcinomu a tato terapie s sebou přináší určité riziko neurologických komplikací. Jde zejména o autoimunitní procesy v nervovém systému,“ vysvětluje I. Štětkářová. Může se vyskytnout autoimunitní limbická encefalitida, myelitida, neuropatie, myastenie či různé myopatie (Dalakas MC et al., Ther Adv Neurol Disord 2018). Neurologické příznaky toxicity ICI jsou asi v desetině případů lehké a nespecifické, jako je vertigo, bolest hlavy či parestezie. Závažnější symptomy se mohou vyskytovat cca ve 3 %, ale pokud jde o kombinovanou léčbu ICI, zvyšuje se toto riziko až na 15 %. Léčba je opět založena na kortikoterapii.

(red)

^[1] LETM =  longitudinally extensive transversal myelitis

^[2] NMO/NMOSD =  neuromyelitis optica/neuromyelitis optica spectrum disorder (poruchy jejího širšího spektra)

^[3] CTLA-4 =  cytotoxic T-lymphocyte antigen 4

^[4] PD-1, PD-2 =  programmed cell death 1 (2) receptor (receptor programované buněčné smrti 1, 2)

^[5] PD-L1 =  ligand pro receptor programované buněčné smrti 1