Nikotin a roztroušená skleróza: opomíjená hrozba?

Kouření tabákových výrobků má obecně prozánětlivý vliv, který je prokazatelně spojen se zvýšením rizika rozvoje roztroušené sklerózy, zejména u pacientů bílé pleti. Nemocní, kteří ani po diagnóze roztroušené sklerózy s kouřením nepřestanou, mívají horší prognózu a postup nemoci u nich bývá rychlejší. Bohužel i lidé, vystavení cigaretovému kouři pouze pasivně (například pacienti, kteří mají partnera kuřáka), mají rizika velmi podobná jako aktivní kuřáci.

Kouření ovlivňuje farmakokinetiku léčiv i prognózu roztroušené sklerózy

Nezanedbatelný problém představují i farmakologické interakce kouře (nikoliv nikotinu) s podávanými léčivy (zejména cestou cytochromu P450 – CYP1A6, CYP2A1, CYP2B6). Vedou ke zrychlení metabolismu léků a zvýšení clearance, tedy i ke snížení účinnosti. Problém proto může vzniknout paradoxně též u jedinců, kteří se rozhodnou udělat něco pro své zdraví a s kouřením náhle přestanou, přičemž se předávkují běžnou dávkou léku, který již roky užívají. Na možnost této reakce je nutné myslet u všech pacientů, kteří se s kouřením rozhodli skoncovat a současně mají nastavenou trvalou farmakoterapii, nejčastěji ale tyto potíže vznikají u léčiv používaných v psychiatrii.

Část nemocných (a bohužel i lékařů) může argumentovat, že jim právě kouření pomáhá zvládat depresi. Jde o zcela falešný dojem, ve skutečnosti je to právě naopak. Při kouření sice dochází po krátkodobém vyplavení dopaminu v nucleus accumbens ke zlepšení nálady, tento efekt je ale značně krátkodobý. Jakmile hladina dopaminu klesne, depresivní nálada se zhorší. Zanechání kouření má dle studií na depresi srovnatelný účinek jako užívání antidepresiv. Čím více příznaků deprese pacient vykazuje před ukončením kouření, tím významnější zlepšení po roce abstinence nastává (Stepankova L et al. Depression and smoking cessation: evidence from a smoking cessation clinic with 1-year follow-up. Ann Behav Med 2017;51:454–463).

Cigarety zhoršují projevy deprese i úzkosti

Kuřáci si často zapalují ve snaze ulevit od stresu. I když rituál spojený se zapalováním cigarety a vyplavení dopaminu skutečně krátkodobě vede k úlevě, tento efekt je přebíjen faktem, že po cigaretě následuje masivní vyplavení stresových hormonů a nárůst tepové frekvence o cca 10 úderů za minutu. Podobně je to i s úzkostí, kterou kuřáci zapálením cigarety snižují. Úzkost je však právě kouřením vyvolána, patří mezi abstinenční příznaky. Cigareta tak sníží úzkost jen u závislých.

Je třeba si přiznat, že závislost na tabáku je nemoc. Její léčba není snadná, ale existuje a je možná. Důležité je pokrýt obě složky závislosti – psychosociální i fyzickou. Tu psychosociální je třeba zvládnout změnou návyků, dopředu připraveným náhradním, „nekuřáckým“ řešením pro situace, při kterých pacient kouřil. Farmakoterapie slouží pouze k potlačení abstinenčních příznaků. Doporučené postupy léčby jsou volně k nalezení na stránkách Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (www.slzt.cz).

Jak pomoci zanechat kouření?

Je poměrně jasné, že řešení kouření nelze v ordinaci věnovat velké množství času. Pokud se ale lékař nemocného na kouření vůbec nezeptá, ten často odchází s pocitem, že kouření s jeho nemocí nesouvisí a může ho tak „bez rizika“ provozovat dál. Minimem je alespoň krátká intervence s využitím „DIK“: „D“ jako dotaz na kouření/expozici tabákovému kouři, vhodná diagnóza do dokumentace, poté „I“ jako intervence – jasně doporučit přestat užívat tabák, informovat o účinné léčbě. Nakonec přichází čas na „K“ – předání kontaktu na centrum intenzivní léčby a další možnosti podpory odvykání.

Důležité je umět se také správně na kouření zeptat. Na rychlý dotaz „Kouříte?“ i část kuřáků odpoví, že nikoliv – možná ze strachu z odsouzení, možná, aby udělali lékaři „radost“. Vhodnější jsou dotazy typu: „Kouřil jste někdy?“ nebo: „Užíval jste někdy tabák/nikotin?“ a následně navázat: „Kdy naposledy?“ Míru závislosti dobře odhalí otázka: „Jak byste se cítil, kdybyste neměl cigarety/nikotin celý den?“

Lékař by neměl působit odsuzujícím dojmem, měl by být k pacientovi empatický, ale současně dostatečně rozhodný: „Jako lékař vám rozhodně doporučuji přestat kouřit, protože kouření souvisí s…“ nebo: „Chápu, že to není jednoduché, ale může vám to pomoci…“ I předání kontaktu na Společnost léčby závislosti na tabáku (webové stránky) je velmi důležité. Zde pacienti naleznou řadu dalších užitečných kontaktů, nejen na konkrétní centra či ambulantní lékaře, ale také bezplatnou mobilní aplikaci nebo číslo na Národní linku pro odvykání.

Abstinenci lze ověřit biochemickými testy

Pomocná farmakoterapie u zanechávání kouření není samospasitelná, neměla by být „proti kouření“, ale pouze jako jakási berlička při boji s fyzickou závislostí. Jednak jsou tu volně prodejné náplasti, žvýkačky, pastilky či ústní spreje s nikotinem. Na recept lze napsat antidepresivum bupropion nebo vareniklin. Látkou velmi podobnou vareniklinu je i volně prodejný cytisin, který má ale kratší dobu působení.

Abstinující kuřák je člověk, který vydržel nekouřit nejméně šest měsíců od poslední cigarety, abstinence by měla být ověřena i biochemicky. Validaci expozice tabákovému kouři lze provést pomocí stanovení CO ve vydechovaném vzduchu nebo stanovení kotininu v krvi, moči či slinách. Zjišťování hladiny CO je nespecifický test, který zachycuje předchozích cca 12 hodin, cut-off hodnota je nejméně 6 ppm. Kotinin naopak zachycuje nejméně dva dny; tímto testem lze odlišit i pasivní kouření. Anatabin a anabasin jsou látky vyskytující se výhradně v kouři a jejich stanovení dokáže rozlišit užívání nikotinu v náhradách oproti kouření.

Míra rizikovosti různých výrobků se liší, závislost způsobují všechny

Úspěšnost léčby závislosti na tabáku v České republice pod odborným dohledem se pohybuje kolem 36 %. Zní to jako malé číslo, ale i ve světovém měřítku jde o poměrně dobrý výsledek. Úspěšnost je vyšší právě u těch pacientů, kteří užívají i nějakou formu farmakoterapie.

Míru rizikovosti tabákového výrobku lze odvodit pomocí toho, zda je založen na bázi čistého nikotinu, nebo na bázi tabáku, a také toho, zda se konkrétní produkt zahřívá, či nikoliv. Nejblíže rizikovosti běžné cigarety jsou přípravky využívající zahřívaný/tlející tabák. Nejmenší riziko představuje čistý nikotin z lékárny, avšak ani užívání nikotinu bez kouře není z hlediska léčby závislosti vhodné. I když lze samozřejmě diskutovat o tom, zda „moderní“ formy kouření mají, či nemají tak devastující vliv na zdraví jako běžné cigarety, jakákoliv rychle vstřebatelná forma nikotinu může způsobit závislost. Zvláště alarmující je, když mají k novým formám nikotinu, jako jsou například jednorázové elektronické cigarety, přístup i děti.

Skončit s kouřením není snadné. Důležité je pomoci pacientům udělat první krok. S podporou psychosociální i farmakologickou lze dosáhnout kýženého výsledku a pomoci tak nemocným s roztroušenou sklerózou dramatickým způsobem zlepšit jejich prognózu i výsledky léčby.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu PRIME TIME přednesla: 
prof. MUDr. Eva Králíková, CSc. 
Centrum pro závislé na tabáku, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze