Sekundárně progresivní roztroušená skleróza v klinické praxi

V roce 2017 došlo k revizi McDonaldových kritérií, která nyní především pomocí nálezů na magnetické rezonanci (MRI) upřesňují diagnostiku roztroušené sklerózy (MS) – například umožňují stanovit diagnózu i po jedné atace, pakliže je v mozkomíšním moku prokázána přítomnost oligoklonálních pásů, anebo pro MS mluví výsledek MRI. „Takže se zde vlastně kombinují zánětlivé parametry s klinickou symptomatologií onemocnění,“ upřesňuje P. Štourač.

Samotný přístup k diagnóze MS se v průběhu posledních let značně proměnil. „Zatímco dříve se rozeznávaly pouze tři formy nemoci – remitentně relabující (RRMS), primárně progresivní nebo sekundárně progresivní MS, v roce 2014 byly přidány další aspekty, které upřesňují, jak nemoc probíhá. Především zda je aktivní či neaktivní z hlediska zánětu, a jestli tedy progreduje či nikoliv,“ popisuje P. Štourač (Lublin FD et al., Neurology 2014:83:278–286).

Aktivita onemocnění je hodnocena buď rezonančně, nebo klinickými relapsy. „Hlavně u progresivní choroby, která nás zajímá vzhledem ke studiím se siponimodem víc, potřebujeme vědět, že aktivita zánětu znamená progresi – neaktivní MS progredovat nebude,“ říká P. Štourač.

Co ukazují kazuistiky?

„Nyní se už ale zaměřme na konkrétní kazuistiky, které nepřímo naznačují, jaký je terapeutický potenciál siponimodu,“ pokračuje P. Štourač. Jde o příběhy pacientů, zaznamenané v rámci multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie hodnotící účinnost a bezpečnost siponimodu u pacientů se SPMS. Kritérii pro zařazení byl věk mezi 18–60 lety, předcházející fáze RRMS, která vedla k rozvoji SPMS, skóre EDSS 3–4,5. „Pacienti museli mít dokumentovanou progresi EDSS ve dvou letech před zahájením studie o více než jeden stupeň, a tři měsíce před zahájením klinického hodnocení museli být bez relapsu,“ konstatuje P. Štourač. Nemocný nemohl být zařazen do studie, pokud vykazoval známky jiných aktivních chronických autoimunitních onemocnění, jako je revmatoidní artritida, sklerodermie či Crohnova nemoc. Vyřazeny musely být pacientky těhotné a kojící. Nemocní nesměli v posledních pěti letech prodělat žádnou malignitu kromě bazaliomu; pakliže šlo o diabetiky, museli být dobře kompenzovaní a bez orgánových komplikací.

„Z hlediska funkce léku byli také vyřazeni nemocní s makulárním edémem a aktivními infekcemi – zejména HIV a hepatitidy A, B, C i E. Do studie nemohli být zařazeni jedinci s negativními protilátkami proti virům varicella/zoster, nesměli být očkováni živou vakcínou v posledních dvou měsících a především nesměli trpět závažnými kardiologickými onemocněními, například AV blokádami,“ doplňuje P. Štourač (Kappos L. et al, Lancet 2018;391:1263–1273).

Šest let bez progrese

První kazuistika se týká nemocné narozené roku 1978. V rodinné anamnéze nemá žádné neurologické onemocnění, z osobní anamnézy stojí za zmínku varixy dolních končetin a anxiózně-depresivní syndrom s medikací. Potíže s chůzí, hodnocené jako možná ataka MS, která byla zaléčena i.v. kortikoidy, se u ní projevily v roce 2011. Už o deset let dříve však udávala únavu, bolesti hlavy a jiné nespecifické symptomy. V roce 2011 byla provedena MRI s nálezem korelujícím s diagnózou MS, v likvoru byly přítomny oligoklonální pásy. Na základě všech těchto zjištění byla diagnostikována RRMS. „O rok později proběhla další ataka, tentokrát hypestezie levé tváře s vestibulárním syndromem, nemocná opět dostala intravenózně kortikoidy. Její EDSS v té době bylo na třech stupních,“ doplňuje P. Štourač.

Od roku 2013 se neurologický stav pacientky postupně zhoršoval, zejména co se týče chůze. Na MRI byla nalezena vícečetná demyelinizační ložiska, nemocná měla také pozitivní evokované potenciály a v likvoru stále IgG oligoklonální pásy. „V říjnu 2014 jsme průběh nemoci už zhodnotili jako SPMS s EDSS skóre 4,5 – tedy o jeden a půl stupně horší než před třemi lety,“ říká P. Štourač. Po diagnóze SPMS byla nemocná zařazena do klinické studie se siponimodem. „Po vstupu do studie se pravidelně opakovalo MRI vyšetření, které ani po několika letech léčby siponimodem nevykazovalo zhoršení,“ konstatuje P. Štourač. Od roku 2016 nemocná pokračuje v otevřené extenzi studie. Během celého období sledování nedošlo k výskytu relapsu ani k progresi skóre EDSS. MRI mozku vykazovala během celé doby studie nález stacionárních, neprogredujících vícečetných demyelinizačních ložisek bílé hmoty mozkové. „Lze konstatovat, že pacientka s prokázanou SPMS v pětiletém období během terapie siponimodem v klinické studii zůstala stabilní, bez aktivity nemoci, bez výskytu závažných nežádoucích účinků léčby a se zachováním sociálních i rodinných aktivit,“ uzavírá kazuistiku P. Štourač.

Příliš pozdní zásah?

Druhá kazuistika se týká muže narozeného v roce 1972; i zde je rodinná anamnéza nevýznamná, z osobní anamnézy lze zmínit arteriální hypertenzi a alergii na amoxicilin. „Projevy roztroušené sklerózy se u pacienta poprvé objevily koncem roku 2001, kdy došlo k paraparéze dolních končetin. To považujeme za první ataku. Dlouho se nedělo nic, až v roce 2007 a potom v lednu 2008 přišla na sebe nasedající zhoršení hybnosti dolních končetin. Stav koreloval s nálezem na MRI, kde jsme mohli vidět vícečetná demyelinizační ložiska; v likvoru se opět našly oligoklonální pásy,“ komentuje P. Štourač. Nemocnému byla stanovena diagnóza RRMS a zahájena léčba interferonem beta (IFN-beta). V té době měl pacient EDSS 4.

„O rok později bohužel došlo k dalším dvěma atakám se zhoršením hybnosti dolních končetin, po podání intravenózních kortikoidů jsme dosáhli částečné remise, ale EDSS stouplo na 4,5 stupně,“ říká P. Štourač. Roku 2010 byla pro nedostatečný účinek IFN-beta změněna terapie, nemocný dostal natalizumab, ale po druhé infuzi došlo k rozvoji alergické reakce s exantémem kůže a dyspnoí, proto musela být léčba opět vysazena. V roce 2011 byl pacient ještě schopen chůze, intermitentně s oporou hole. „Dál jsme ho tedy léčili interferonem beta, poté jsme přidali fampridin a pacientův stav se o něco zlepšil. Podání mitoxantronu pacient odmítl,“ popisuje P. Štourač. V roce 2013 přešlo onemocnění do fáze SPMS a o rok později byl nemocný zařazen do studie se siponimodem. „Vstupní EDSS měl tehdy šest,“ doplňuje P. Štourač.

V první fázi studie došlo k dalšímu nárůstu disability až na EDSS 8, spojenému se ztrátou schopnosti chůze, pacient je od té doby trvale na vozíku. Od roku 2016 dosud v souladu s protokolem studie pokračuje v medikaci siponimodem, jeho stav je stabilizován, komunikuje, je částečně soběstačný. „Průběžná MRI během studie ukázala postupnou atrofii mozku, k progresi tedy stále docházelo. Při léčbě siponimodem je nicméně nadále bez závažných nežádoucích účinků,“ říká P. Štourač.

Co vyplývá z těchto dvou příběhů? „Je zjevné, že klinický účinek siponimodu je výraznější, pokud je léčba zahájena co nejdříve po diagnóze SPMS, při nižším stupni EDSS,“ konstatuje P. Štourač. V uvedených klinických případech se nevyskytly žádné závažné komplikace – včetně kardiovaskulárních nežádoucích reakcí.

Léčba siponimodem má na základě oddálení progrese disability potenciál k udržení případné práceschopnosti a vyšší soběstačnosti pacienta. Je však nutné ji podat včas.

(red)