Optimální profylaxe tromboembolické nemoci u pacientů s mnohočetným myelomem

Je známo, že onemocnění mnohočetným myelomem (MM) velmi často komplikuje tromboembolická nemoc (TEN). Zvýšené riziko trombózy je významné u pacientů s nově diagnostikovanou chorobou, především v prvních několika měsících léčby. Hrozba TEN se zvyšuje i při podávání některých léčiv s obsahem imidů, antracyklinů a vysokodávkovaných kortikoidů. Profylaxe těchto komplikací je cestou, jak zvýšit kvalitu života nemocných.

I v rámci České myelomové skupiny (CMG) bylo před několika lety potvrzeno, že riziko trombózy při léčbě MM signifikantně snižuje podávání nízkomolekulárních heparinů (LMWH) v dávce 1 000 mg/kg 1× denně, kyseliny acetylsalicylové (ASA) v dávce 100 mg denně a warfarinu v terapeutické dávce (INR 2–3). K dispozici jsou prakticky pouze 2 klinické studie u pacientů trpících MM, které by porovnaly antitrombotickou léčbu – Palumbo et al., (J Clin Oncol, 2011) srovnávali ASA s warfarinem a enoxaparinem u nemocných s převážně talidomidovým režimem (2/3 subjektů byly léčeny kombinací talidomid + bortezomib, který sám o sobě riziko žilního tromboembolismu snižuje) s trombózou grade 3–4 a s vyloučením osob s vysokým rizikem, a prokázali významně lepší účinek enoxaparinu (40 mg) vůči warfarinu (1,25 mg) a statisticky nevýznamně lepší účinnost warfarinu oproti ASA (100 mg).

Druhá studie (Larocca, Blood, 2012) srovnávala ASA (100 mg) s enoxaparinem u pacientů léčených lenalidomidovým režimem (s trombózou grade 3–4 během 6 měsíců) a zjistila, že rozdíl mezi těmito hodnocenými léčivy byl statisticky nesignifikantní (p =  0,452), nicméně výskyt TEN v obou ramenech velmi nízký a akceptovatelný (< 2,5 %).

Odstupňované riziko

Na základě stupně hrozby výskytu TEN je možné nemocné s MM rozdělit do 4 skupin:

• S vysokým rizikem (osoby s anamnézou TEN, léčené pro MM jakýmkoliv terapeutickým režimem a nově diagnostikovaní nemocní, léčení režimy obsahujícími kombinaci talidomidu a lenalidomidu nebo antracyklinu s vysokodávkovaným dexametazonem či prednisonem) – u nich se doporučuje používat LMWH 100 IU/kg 1× denně (úroveň důkazů IIa, stupeň doporučení B) nebo profylaktická léčba LMWH jako u velkých ortopedických operací (úroveň důkazů IIa, stupeň doporučení B).
• U nemocných ve vyšším středním riziku (léčení režimem obsahujícím talidomid, lenalidomid, pomalidomid nebo antracyklin s nízkodávkovanými kortikoidy či nemocní s relabujícím MM léčení těmito režimy i v kombinaci s vysokodávkovaným dexametazonem či prednisonem) se doporučuje použití LMWH v profylaktické dávce. U pacientů bez dalších rizikových faktorů lze po dosažení parciální remise považovat za srovnatelně účinný postup podávání ASA v dávce 100 mg denně nebo warfarin v terapeutické dávce.
• U pacientů s nižším středním rizikem (léčení s relapsem MM kombinací talidomidu, lenalidomidu nebo pomalidomidu s nízkou dávkou dexametazonu či prednisonu, indukční nebo udržovací léčbou kombinací lenalidomidu 10 mg s nízkou dávkou prednisonu či dexametazonu, monoterapií talidomidem, lenalidomidem 10 mg nebo pomalidomidem a monoterapií vysokodávkovaným dexametazonem) doporučení hovoří o léčbě ASA v dávce 100 mg denně u osob s ≤ 1 rizikovým faktorem TEN (u osob s více rizikovými faktory TEN se preferuje LMWH, který je však možné použít i u osob s ≤ 1 rizikovým faktorem).
• Nemocným s nízkým rizikem výskytu TEN (léčba neobsahující imidy ani kombinaci antracyklinu s vysokodávkovaným dexametazonem) se doporučuje (úroveň důkazů IV, stupeň doporučení C) indikovat pouze fyzikální opatření (mobilizace, cvičení, řádná hydratace, elastické punčochy), nejsou u nich přítomné další rizikové faktory TEN.

Doporučení pro speciální skupiny nemocných

Konkrétní doporučení existují i pro určité speciální skupiny pacientů a klinické situace – například pro jedince dlouhodobě léčené warfarinem pro umělou chlopenní náhradu (doporučuje se pokračovat v léčbě warfarinem a v případě nemožnosti dosáhnout stabilních hodnot mezinárodního normalizovaného poměru INR je možné pacienta převést na LMWH s cílem dosažení hodnot 1,0–1,2 aXaIU/ml) nebo pro fibrilaci síní (doporučuje se pokračovat v léčbě warfarinem a v případě nemožnosti dosáhnout stabilních hodnot INR je možné pacienta převést na přímá (nová) antikoagulancia – DOACs, jsou-li kontraindikována, tak na LMWH s cílem dosažení hodnot 0,6–1,0 aXaIU/ml). Dále pro osoby léčené protidestičkovými léky z důvodu rizika tepenné trombózy (doporučuje se pokračovat v této terapii i během léčby MM a v případě vysokého nebo vyššího středního rizika TEN kombinovat tento režim s profylaktickou dávkou LMWH) a pro jedince hospitalizované z důvodu imobilizace nebo akutních interních komplikací (doporučuje se podávání profylaktických dávek LMWH).

Ožehavé téma!

Poměrně ožehavým tématem je léčba pacientů s trombocytopenií, kde je zcela namístě zvážit naléhavost antitrombotické léčby – při trombocytopenií < 30×10⁹ trombocytů/l může být vysoce naléhavá u nemocného s umělou srdeční chlopní, po zavedení stentu, s opakovanými trombotickými příhodami či s prodělanou TEN v uplynulých 30 dnech. V takových případech se doporučuje ponechat stávající antikoagulační či antitrombotickou léčbu, podat trombocytární koncentrát a další terapii modifikovat – s cílem zabránit poklesu trombocytů pod 30×10⁹/l. V případech s nižší naléhavostí antitrombotické léčby a trombocytopenií s hodnotami < 30×10⁹/l se doporučuje ponechat stávající protidestičkové léky, jakož i warfarin, DOACs či profylaxi LMWH, vysadit a ponechat jen minimální dávku (0,2 ml 1× denně).

Samozřejmě i přes konkrétní doporučení v guidelines není radno opomíjet volbu individuálního postupu na základě posouzení konkrétní klinické situace a stavu pacienta.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXI. Olomouckých hematologických dnech přednesl:
MUDr. Petr Kessler,
Odd. hematologie a transfuziologie, Nemocnice Pelhřimov