Vybíráme ze zajímavých posterů ASH – 2. část

V předchozím vydání jsme se zaměřili na „českou stopu“ na nedávném kongresu Americké hematologické společnosti (ASH) v kalifornském San Diegu. Představili jsme vám 3 postery, kde byl hlavním řešitelem tuzemský vědecký pracovník. V aktuálním pokračování si můžete přečíst stručný výtah z dalších 3 zajímavých posterových prezentací ASH. V prvních dvou sděleních je opět zachycena česká stopa, třetí vychází z prostředí renomované Mayo Clinic.

Mezinárodní práce s účastí moravské laboratoře „Hodnocení minimální reziduální nemoci pomocí flowcytometrie v rámci studie EMN-02/HOVON-95 MM – použité metody a srovnání jejich citlivosti“¹, prezentovaná pomocí posteru na kongresu ASH 2016, informuje o porovnání různých technik detekce minimální reziduální nemoci (MRD) u mnohočetného myelomu (MM). Se zaváděním nových léčebných strategií a zásadním zlepšením celkových výsledků léčby je po takových postupech stále vyšší poptávka, s cílem rozšířit možné využití ještě citlivější metody u všech pacientů. Hodnocení MRD pomocí mnohobarevné flowcytometrie (MFC) prokázalo v poslední dekádě svůj prognostický přínos v mnoha léčebných protokolech a z této metody se v různých klinických studiích stal postupně oblíbený způsob hodnocení odpovědi na léčbu. V současnosti však není tak úplně známo:

1. jaké je nejlepší načasování při provádění MFC k analýze MRD v kontextu léčebného protokolu zahrnujícího indukční, intenzifikovanou, konsolidační a udržovací léčbu,
2. které pacienty pro tuto analýzu vybírat,
3. jaká je její proveditelnost ve velké mezinárodní studii.

Probíhající studie EMN-02 MRD si klade za cíl zodpovědět příslušné otázky v rámci studie EMN-02/HOVON-95 MM. Poster uvádí popis metod a výsledky prvního hodnotícího kola kvality, z nějž se dá porovnat citlivost použitých protokolů.

Studie EMN-02/HOVON-95 MM je randomizované, multicentrické klinické hodnocení fáze III s nově diagnostikovanými subjekty trpícími MM ve věku 18–65 let, jimž je ve 4 cyklech podávána indukční léčba bortezomibem, cyklofosfamidem a dexametazonem (VCD) a poté různá intenzifikační terapie a konsolidační léčba, následovaná lenalidomidovou udržovací terapií u všech pacientů až do progrese onemocnění či výskytu toxicity. Ve 4 centrálních laboratořích MFC MRD na území EU se k průkazu úplné odpovědi onemocnění na léčbu (CR) vyšetřují vzorky odebrané kostní dřeně (KD) pacientů ze 13 evropských zemí. Hodnocení se u všech vzorků provádí jeden den po aspiraci KD. Celkový počet událostí na vzorek závisel na úrovni MRD v rozmezí 3× 10e5 a 2×10e7 leukocytů. Získané výsledky MRD pomocí MFC byly u všech laboratoří srovnatelné, s dosaženou korelací 1:1 u výsledků pro každou úroveň reziduální nemoci, které činí 1× 10e-2, 1× 10e-4, 1× 10-4, 1× 10e-5 a s jedním negativním vzorkem na MRD s hladinou < 1× 10e-5. Na základě těchto zjištění se protokoly dále harmonizují a druhé kolo hodnocení kvality bylo naplánováno na podzim 2016, aby bylo možné validovat navrhovaná vylepšení těchto postupů. Je to vůbec poprvé, co se propojily evropské laboratoře (v Holandsku, Dánsku, Itálii a ČR – Babákova myelomová skupina při Ústavu patologické fyziologie LF MU, Brno; Mgr. Lucie Říhová, Ph.D.) za účelem provedení analýz MFC u MRD v kontextu mezinárodního klinického hodnocení. Senzitivita protokolů se porovnala v rámci kola vyhodnocujícího kvalitu, v němž se prokázala vysoká korelace jednotlivých výsledků.

Jak dopadla analýza výsledků třetí záchranné ASCT?

V San Diegu byl pomocí posteru prezentován i další zajímavý projekt „Výsledky třetí záchranné transplantace autologních kmenových buněk u MM“² s českou účastí (Interní hematologická a onkologická klinika, FN Brno; prof. MUDr. Marta Krejčí, Ph.D.). Zaměřuje se na transplantace vlastích krvetvorných kmenových buněk u pacientů s MM (ASCT), které jsou „zlatým“ terapeutickým standardem u mladších nemocných. Výsledky v pořadí třetích záchranných ASCT doposud nebyly analyzovány. Řešitelský tým využívá databázi EBMT, do níž bylo mezi lety 1997 a 2010 zařazeno 1 288 nemocných s MM, jimž byly provedeny alespoň 3 ASCT. Byli vyloučeni pacienti starší 75 let, dále osoby s odstupem první transplantace od diagnózy delším než 10 let, nemocní po transplantaci kostní dřeně, osoby s ASCT provedené do jednoho měsíce od relapsu a jednici s nejistým datem nástupu relapsu. Plánované tandemové ASCT se prováděly v intervalu 6 měsíců a v odstupu alespoň 1 měsíce. Přípravný režim pro 3. transplantaci zahrnoval podávání vysokých dávek melfalanu v monoterapii nebo v kombinaci s busulfanem či bortezomibem. Existovaly 2 hlavní skupiny subjektů: 417 osob, které absolvovaly tandemovou ASCT a poté třetí ASCT po jediném relapsu (skupina AARA) a 72 nemocných, kteří podstoupili první a druhou ASCT po prvním relapsu onemocnění a třetí ASCT po nástupu druhého relapsu (skupina ARARA). Ve třetí skupině, jejímž členům byla provedena tandemová ASCT po relapsu vzniklém po první ASCT, bylo jen 25 osob a nebyla hodnocena.

Byly porovnávány skupiny AARA vs. ARARA. Skupině AARA byla třetí ASCT provedena v nedávné minulosti (p = 0,047) a v obou skupinách bylo více mužů než žen (65 % vs. 72 %; p = NS). Hlavním izotypem byl IgG myelom (56 % vs. 58 %) a i stadium ISS při diagnóze bylo u obou skupin podobné (stage III v 70 % vs. 72 % případů). Střední věk pacienta při provedení třetí ASCT činil 59 vs. 61 let. Provedení třetí ASCT je u MM vhodné pro více než 80 % pacientů, kteří dosáhnou PR, i když je zvýšená mortalita z jiných důvodů, než je relaps nemoci. Tento typ léčby se používá v jedné z těchto 2 verzí:

• tandemová ASCT s následným relapsem a poté provedení třetí ASCT,
• nebo (méně často) provedení první ASCT s následným relapsem a druhou ASCT, přičemž třetí ASCT se provede až po druhém relapsu onemocnění.

První uvedený postup poskytuje mnohem lepší výsledky, zčásti z důvodu lepšího remisního stavu při třetí ASCT bez známek zvýšení SPM. V této skupině (AARA) byla střední hodnota celkového přežití (OS) po třetí ASCT 4 roky, objevil-li se relaps za delší dobu než 3 roky po provedení úvodní tandemové ASCT. Tyto výsledky by měly být porovnány se závěry získanými za použití nových léčiv, speciálně kombinací.

Co prezentovala Mayo Clinic?

Neméně zajímavý poster autorů z minnesotské Mayo Clinic s názvem „Prognostický význam polyklonálních plazmatických buněk kostní dřeně u nemocných s aktivně relabujícím MM“³ shrnuje výzkum hypotézy vzniklé na podkladě předchozích studií, a sice, že > 5 % podíl polyklonálních plazmatických buněk (pPB) z celkového množství plazmatických buněk (PB) kostní dřeně (KD) je u pacientů s nově diagnostikovaným MM bez progrese spojen s delším přežíváním, vyšší mírou odpovědi na léčbu a nižší frekvencí výskytu vysoce rizikových cytogenetických abnormalit. Incidence a prognostické využití tohoto faktoru u nemocných s relabujícím a/nebo refrakterním MM však doposud vyhodnoceny nebyly. Autoři proto hodnotili prognostický význam kvantifikace procentuálního podílu podmnožiny pPB v celé populaci PB kostní dřeně u všech pacientů Mayo Clinic, trpících aktivně relabujícím MM (biochemicky a/nebo symptomaticky) v letech 2012–2013, u nichž byly vyšetřeny vzorky KD pomocí sedmibarevné multiparametrické průtokové cytometrie (flow cytometry). Všichni tito nemocní byly sledováni dalších 24 měsíců ode dne provedení cytometrie. Povrchové buněčné antigeny se stanovovaly pomocí přímé imunofluorescence protilátek vůči CD45, CD19, CD38, CD138, cytoplazmatických lehkých řetězců kappa a lambda Ig a jaderné DNA s barvením DAPI. Polyklonální buňky se selektivně analyzovaly kombinačním gatingem s využitím schopnosti CD38, CD138, CD19 a CD45 rozptylovat světlo. Klonální PB se od pPB oddělovaly na základě diferenciální exprese CD45, CD19, DAP I (u jiných než diploidních případů) a lehkých imunoglobulinových řetězců. Procentuální podíl pPB byl vypočítán z celkového počtu zjištěných PB. Vzorky biopsie KD byly průtokovou cytometrií, jakožto rutinní klinickou vyšetřovací metodou, analyzovány u 180 po sobě jdoucích pacientů s aktivně relabujícím MM. Střední věk v této skupině činil 65 let (40–87 let); ve skupině bylo 52 % mužů. V době provádění této analýzy 104 pacientů zemřelo a míra dvouletého OS pro kohortu studie činila 58 %. Celkem 55 pacientů (30 %) mělo v kostní dřeni > 5 % podíl pPB z celkového množství plazmatických buněk. Střední procentuální podíl pPB ze všech PB byl u těchto 55 pacientů 33 % (5–99 %). Střední hodnota OS pro osoby s > 5 % podílem pPB nebylo oproti jedincům s < 5 % pPB (22 měsíců) dosaženo (p = 0,028). Oproti ostatním subjektům existovala u pacientů s < 5 % pPB vyšší pravděpodobnost vysoce rizikového nálezu cytogenetickou vyšetřovací metodou FISH. Kvantitativním odhadem bylo zjištěno, že procentuální podíl populace pPB ze všech PB v kostní dřeni je u nemocných s aktivně relabujícím MM prediktorem horšího výsledku OS a jako taková může tato hodnota pomoci identifikovat podskupinu pacientů s aktivně relabujícím MM, která bude vykazovat mimořádně slabé léčebné výsledky. Připravují se další studie, které mají dále zhodnotit biologický význam tohoto parametru.

(red)