Praktický lékař a bránění se péči u pacienta s demencí

Demence se projevuje třemi základními skupinami symptomů: narušením kognitivních funkcí, narušením aktivit denního života a behaviorálními a psychologickými příznaky (BPSD). A právě behaviorální a psychologické projevy demence jsou významným faktorem modifikujícím chování pacienta a zatěžujícím jeho okolí. Poruchy chování patří do klinického obrazu demence všech typů a jsou nejčastější příčinou selhání ošetřovatelské péče, hospitalizace a následné institucionalizace nemocných. Následující kazuistika je modelovým příkladem, jak postupovat v ordinaci praktického lékaře v případě pacienta s demencí, který se brání péči a odmítá jíst a pít, což znesnadňuje jeho ošetřování v domácím prostředí.

Připomeňme na úvod, že jako bránění se péči označujeme negativní reakce nemocného na snahu o poskytování péče či vedení. S tíží demence frekvence těchto reakcí stoupá. Bývají důsledkem nepochopení situace, deprese, psychózy nebo bolesti či jiného dyskomfortu.

Kazuistika pacienta s demencí, který se brání péči

Do ordinace vchází plačící manželka 88letého pana K. Lékař z dokumentace zjišťuje, že pan K. je těžce dementní, samostatně imobilní, inkontinentní, odkázaný na kompletní ošetřovatelskou péči.

„Paní doktorko, já už to opravdu nezvládám! Chci ho umýt, přebalit, on mi nadává, pere se se mnou, přece ho nenechám ve výkalech! Kolikrát mi i vyrazí hrnek z ruky. Dvakrát denně mi přijde pomoci pečovatelka, s tou se také pere, ale méně. Býval to takový hodný člověk. Budu ho muset dát někam do ústavu.“ Manželka navíc dodává, že situace se v posledních měsících zvolna zhoršuje.

Na kontrole v ordinaci byl pan K. naposledy před více než rokem a kvůli lehkému zhoršení renálních parametrů lékař doporučil aktivní hydrataci. Kromě toho se pan K. delší dobu léčí pro diabetes mellitus 2. typu (metformin 1 000 mg/den, vildagliptin 50 mg/den), hypercholesterolemii (atorvastatin 20 mg/den), hypertenzi (losartan 50 mg/den, amlodipin 10 mg/den) a před 7 lety prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu s reziduální levostrannou hemiparézou (kyselina acetylsalicylová 100 mg/den).

Při následné domácí návštěvě lékař zjišťuje, že pan K. je na lůžku a pospává. Nemocný krátce naváže s praktikem kontakt, ale potíže i bolesti neguje. Je afebrilní, dýchá klidně, pravidelně, tlak má 100/60 mm Hg. Odběru krve se nebrání. Z laboratorních výsledků je patrná vyšší urea a kreatinin v.s. při zhoršené hydrataci, cholesterol i glykemie jsou u dolní hranice normy, známky zánětu nejsou přítomné.

Pan K. je pomočený, pokálený. Manželka k němu přistupuje, začne ho převracet na bok, zoufale naříká: „Tak mi přece pomoz, jsi moc těžký, nezvládnu to!“ Pan K. se brání, nadává, chytá ji za ruku, odstrkuje ji. Sestřička se ujímá asistence, na pana K. vlídně mluví, vysvětluje úkon, místo mokré žínky použije čistící pěnu ve spreji. Dále už situace proběhne v relativním klidu. Jen manželka poplakává, vyčítá si, že péči nezvládá.

Podrobný diagnostický postup u poruch chování pana K. shrnuje následující tabulka.

Lékař diagnostikuje poruchu chování ve stáří a vysazuje dosud užívané léky vyjma kyseliny acetylsalicylové. Doporučuje aktivní hydrataci, prostřednictvím domácí péče kontroly tlaku a glykemie. Pečovatelská služba pokračuje v pomoci v péči.

Třetí den sestřička domácí péče referuje, že pan K. je spavý, nelze ho nakrmit ani hydratovat, zakuckává se. Laboratoř ukazuje pokračující dehydrataci a renální insuficienci. Lékař proto indikuje krátkodobou hospitalizaci na interním oddělení (infuzní terapie).

Terapeutický postup u pana K. shrnuje následující tabulka.

Během hospitalizace pana K. si jeho manželka alespoň částečně odpočinula, zmobilizovala děti a vnoučata k pomoci v péči. Po návratu pana K. z nemocnice pokračuje v docházce i sestřička domácí péče a pečovatelky. Při pohovorech s širší rodinou si pečující manželka může ulevit ve svých stescích, na situaci už není sama.

Stav pana K. se stabilizoval. Péče o něj semkla rodinu, vnoučata se začala aktivně zajímat o život prarodičů, společnými silami se jim podařilo vytvořit vzpomínkovou knihu s fotografiemi, výstřižky a texty podle vyprávění babičky. Péče o blízkého se pro ně stala novou zkušeností i samozřejmostí.

Po 10 měsících zemřel pan K. v kruhu rodiny.

Shrnutí pro praxi

Bránění se péči je vysoce rizikový faktor pro institucionalizaci nemocného. Na místě je intenzivní práce s pečujícími osobami a promptní zajištění pomoci v péči! Pokud agrese přetrvává nebo je akutně ohrožující a neustupuje při dodržení nefarmakologických doporučení, je možné pacienta akutně zklidnit aplikací tiapridu (50–100 mg p.o. nebo i.m.), popřípadě podáním benzodiazepinu. Tiaprid je nejužívanějším lékem v terapii poruch chování u demence. Z dostupných antipsychotik se v klinické praxi ukazuje jako nejšetrnější a nejbezpečnější.

Bránění se péči u imobilního pacienta by nemělo být indikací k psychiatrické hospitalizaci. Hospitalizace by měla být popřípadě zajištěna na příslušném oddělení dle zjištěné příčiny stavu (například renální či kardiální selhávání). Nutné je cíleně pátrat po známkách bolesti (grimasování, křik aj.) a případnou bolest promptně a razantně řešit.

Redakčně upraveno z podkladů, které připravila:
MUDr. Vanda Franková
Psychiatrická nemocnice v Dobřanech