5 kroků pro zvládání těžké komunitní pneumonie

Těžká komunitní pneumonie je závažné onemocnění se značnou morbiditou a mortalitou, zvláště u pacientů vyššího věku a se závažnými přidruženými onemocněními. Zásadní otázkou je rozhodnutí o tíži onemocnění a místě poskytované péče. Kdy uvažovat o přesunu pacienta na jednotku intenzivní péče? Kterých 5 klíčových kroků přispívá k úspěšné léčbě těžké komunitní pneumonie?

Komunitní pneumonie (CAP) je definována jako pneumonie, která vzniká v běžném prostředí mimo zdravotnické zařízení. Tvoří až 90 % všech pneumonií a klinicky se na základě závažnosti celkového stavu a přítomných rizikových faktorů dělí na lehkou (lze zvážit pouze ambulantní péči), středně těžkou (léčena za hospitalizace) a těžkou (severe community-acquired pneumonia, SCAP), která kvůli ohrožení nebo již selhávání vitálních funkcí vyžaduje mechanickou ventilaci či agresivní léčbu na jednotce intenzivní péče (JIP). Není třeba dodávat, že se jedná o stavy s vysokým rizikem úmrtí.

V porovnání s ostatními komunitními pneumoniemi vyvolávají SCAP odlišné mikrobiální agens. Nejčastěji tyto stavy způsobuje infekce Streptococcus pneumoniae (až 60 % monomikrobiálních SCAP), dále gramnegativní patogeny (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp., Acinetobacter spp.), které jsou nalézány u 11–35 % SCAP, Staphylococcus aureus (CA-MRSA), Legionella pneumophila a respirační viry (influenza, parainfluenza). Okolo 20 % pneumonií je však smíšených.

Kdy pacienta s těžkou komunitní pneumonií přijmout na JIP?

Základem rozhodování je vždy klinické hodnocení celkového nálezu a stavu nemocného. Bylo však zjištěno, že mnoho pacientů vstupně nejeví známky těžkého postižení, a proto mohou mít nedostatečnou léčbu v době mezi přijetím do nemocnice a přeložením na JIP, což je spojeno se zvýšenou mortalitou. Pro posouzení tíže nemocných po přijetí do nemocnice lze využít několik skórovacích systémů, které však mají různou senzitivitu a specificitu. Nejpoužívanějšími jsou kritéria americká PSI (Pneumonia Severity Index – 4. a 5. skupina) a britská CURB-65 (≥ 3 body), která byla primárně vytvořena k predikci mortality pneumonie.

Na základě použití dostupných kritérií a pečlivého zhodnocení klinického stavu, včetně komorbidit, lze následně fenotypově pacienty rozdělit na osoby pouze s čistou CAP (mortalita kolem 4 %), nemocné s CAP s akutním respiračním selháním (cca 9% mortalita) a pacienty s CAP, akutním respiračním selháním a těžkou sepsí (cca 26% mortalita).

Pro rychlou identifikaci sepse je k dispozici tzv. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment – qSOFA), který u nemocného posuzuje tři hlavní parametry – systolický tlak < 100 mm Hg (1 bod), dechovou frekvenci > 22 dechů/min (1 bod), alteraci mentálního stavu, kdy je Glasgow coma scale < 15 (1 bod). Vysoké riziko sepse je pak u pacienta, který má ≥ 2 body.

A kdy hrozí největší riziko pozdního přijetí na JIP? Zvýšenou pozornost je třeba věnovat osobám s rizikem rozvoje komplikací pneumonie, dále s dekompenzací přítomných komorbidit (kardiálních, plicních, renálních, jaterních či diabetu mellitu), jinou nozokomiální infekcí nebo další komplikací (žilní trombóza, plicní embolie).

Diagnostika a léčba SCAP

Základem mikrobiologické diagnostiky SCAP je vyšetření sputa (u intubovaných nemocných endotracheální aspirát), hemokultur a antigenů Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophila v moči. Odběr biologických materiálů na tato vyšetření by měl být proveden před zahájením antibiotické léčby, pokud to nezvýší riziko pro nemocného. Je také možné využít PCR a imunofluorescenční metody či cílené odběry, jestliže se u nemocného stav po 2–3 dnech empirické ATB léčby nelepší.

Terapie SCAP musí být urgentní a adekvátní, aby co nejvíce omezila aktivaci systémové zánětlivé reakce a snížila riziko rozvoje multiorgánových dysfunkcí. Mělo by jít o komplexní přístup, jehož základem je samozřejmě ATB léčba. Empirickou ATB léčbu se doporučuje podávat v co nejkratší době od přijetí nebo zjištění diagnózy, a to nejpozději během prvních 4–8 hodin, v případě těžké sepse nebo septického šoku již do 60 minut (první dávka by měla být podávána ještě na emergency), přičemž je preferována tzv. deeskalační terapie, kdy jsou empiricky podávána širokospektrá ATB a dle výsledků mikrobiologických vyšetření jsou pak tato ATB měněna na přípravky s užším spektrem působnosti. Základem empirické ATB terapie jsou beta-laktamová antibiotika v kombinaci s makrolidovými přípravky nebo fluorochinolony. V případě podezření na pseudomonádovou infekci (chronické užívání kortikoidů, častá ATB léčba, chronické nemoci dýchacího systému, alkoholismus) jsou doporučována antipseudomonádová beta-laktamová ATB s fluorochinolony nebo aminoglykosidy a makrolidy. V rámci ATB terapie CA-MRSA je možné použít vankomycin, linezolid či klindamycin, pokud je při in vitro testování účinný.

Dále je třeba léčit respirační selhání, septický stav, komplikace a případné dekompenzace přidružených onemocnění. Zapomínat by se nemělo ani na korekci vnitřního prostředí, profylaxi nízkomolekulárním heparinem a péči o nutrici či včasnou mobilizaci. Podávání kortikoidů u SCAP je stále kontroverzní téma, v poslední době však panuje spíše příklon k jejich podávání. U typických virových příznaků lze zvážit i podání antivirotik.

Léčba respiračního selhání

U většiny případů SCAP dochází k akutnímu hypoxemickému respiračnímu selhání (AHRS). První volbou v terapii těchto stavů bývá kontinuální oxygenoterapie s vysokým průtokem. U pacientů s těžkým AHRS je však tato léčba nedostatečná a neúspěšná. V tomto případě se často zkouší neinvazivní ventilační podpora (neinvazivní ventilace, NIV), která v porovnání se samotnou oxygenoterapií snižuje nutnost endotracheální intubace a mortalitu. NIV má lepší výsledky u osob s respirační nebo kardiální komorbiditou oproti pacientům s akutním respiračním selháním de novo. U hemodynamicky nestabilních nemocných, při poruchách vědomí nebo u progredujícího respiračního selhání je doporučováno přejít na invazivní ventilační podporu (endotracheální intubace). I zde je velmi důležité správné načasování, protože opožděná intubace zvyšuje mortalitu pacientů.

Připomeňme, že u pacientů s těžkou komunitní pneumonií lze očekávat i množství nejrůznějších komplikací. Ty mohou být jak lokální (absces, gangréna, pleuritida, empyém, hemoptýza, atelektáza, ARDS, bronchiektazie), tak vzdálené (endokarditida, meningitida, artritida, otitida, nefritida, peritonitida, sepse či kardiální komplikace).

5 hlavních předpokladů pro účinnou léčbu SCAP

Závěrem lze konstatovat, že v posledních letech je patrná snaha zracionalizovat přístup k pneumoniím a využít současné způsoby podávání účinných antibiotik ke snížení výskytu komplikací, omezení počtu hospitalizací a zkrácení délky léčby. Při znalosti většiny potenciálních agens stále převažuje léčba empirická, která je navíc podpořena znalostí regionální epidemiologické situace. Součástí základní terapie je i ventilační podpora u těžkého respiračního selhání a léčba septického šoku.

Pro dobré zvládnutí těžké komunitní pneumonie je pak klíčových 5 následujících kroků: důkladné zhodnocení rizika pacienta (včetně pulsní oxymetrie a hladiny laktátu), časná tekutinová resuscitace, rychlá oxygenace, časná kombinovaná ATB léčba a rozhodnutí o přijetí na JIP.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 25. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP v Brně přednesl:
MUDr. Petr Jakubec, Ph.D.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc