Biologická léčba astmatu – realita v Centru pro těžké astma Hradec Králové

Naprostá většina (cca 95 %) astmatiků má dnes šanci mít své onemocnění pod kontrolou – tedy být bez jakýchkoli dechových potíží a omezení aktivit. Těžké, nekontrolované, obtížně léčitelné astma (OLA) má podle světových odhadů maximálně 5–7 % všech astmatiků, avšak vzhledem k vysokému výskytu astmatu v ČR se jedná minimálně o cca 40 000 nemocných, kteří v nejtěžších případech (dle odhadů se u nás jedná o 1 000–2 000 pacientů) potřebují systémové kortikosteroidy. S příchodem biologické léčby se otvírají nové terapeutické možnosti i těmto, jinak obtížně léčitelným, pacientům.

Připomeňme, že u nemocných s obtížně léčitelným astmatem se nedaří ani maximálními dávkami moderní farmakoterapie, zahrnujícími vedle vysokých dávek inhalačních kortikosteroidů (nad 1 000–2 000 µg) především dlouhodobě působící ß₂-agonisty (LABA) a antileukotrieny, dosáhnout kontroly nemoci. Uvedené skutečnosti se staly důvodem, proč bylo v roce 2006 vytvořeno Národní centrum pro těžké astma, sdružující celkem 11 pracovišť při fakultních a krajských nemocnicích, která se touto problematikou zabývají. Plicní klinika FN Hradec Králové je jedním z nich, další jsou v Praze (Motol, Krč, Bulovka), v Brně (2 pracoviště), Plzni, Ústí nad Labem, Olomouci, Ostravě a Českých Budějovicích. Spádově je tedy pokryto území celé České republiky.

Hlavním posláním center je zajištění vysoce specializované diagnostické a léčebné péče o pacienty s podezřením na obtížně léčitelné astma a pomoc terénním alergologům a pneumologům konzultacemi při diagnostice a léčbě těžkého astmatu. V centru pro obtížně léčitelné astma by měl být vyšetřen každý astmatik, u kterého probíhá anebo je zvažována trvalá léčba systémovými kortikosteroidy, protože dosavadní maximální terapie nevede ke kontrole jeho nemoci a byla učiněna všechna běžně dostupná vyšetření ke správné diagnóze astmatu a faktorů jej ovlivňujících.

V Centru pro těžké astma FN Hradec Králové, které poskytuje specializovanou péči v oblasti problematického těžkého astmatu pro 1 milion obyvatel východních Čech (kraje Královéhradecký a Pardubický), je aktuálně sledováno více než 300 pacientů, z nichž 86 je kortikodependentních a 38 je aktuálně léčeno biologickou léčbou. Podle potřeby jsou vybraní pacienti odesíláni na bronchiální termoplastiku.

Kdo má obtížně léčitelné astma?

Je třeba připomenout, že ne každý pacient s astmatem, jehož nemoc není navzdory „řádné“ léčbě pod kontrolou, má těžké astma. Rozhodnutí, kteří „problémoví“ astmatici mají skutečně těžké, obtížně léčitelné astma, by mělo být učiněno na základě zodpovězení následujících otázek:

1. Jedná se skutečně o astma, je diagnóza správná a dosavadní léčba dostatečná?
   Někdy je léčena nemoc, která svým průběhem astma pouze napodobuje, jindy je diagnóza správná, ale terapie není adekvátní intenzitě a typu zánětu dýchacích cest (např. neadekvátně nízké dávky inhalačních kortikosteroidů – IKS).
2. Byly rozpoznány a ovlivněny všechny komplikující faktory prostředí a komorbidity? Průběh astmatu může totiž zhoršovat přítomnost dosud nezjištěného komplikujícího faktoru či nemocí.
3. Jaká je spolupráce (adherence a compliance) pacienta? Je třeba spolehlivě zjistit, zda pacient skutečně, řádně a pravidelně užívá doporučenou léčbu, má správnou inhalační techniku, dodržuje režimová opatření atd.

Adekvátní terapie vychází z platných doporučení Světové iniciativy pro astma (www.ginasthma.org) a zde předepsaného stupňovitého schématu léčby (kroky 1–5):

• Lehké astma je dobře kontrolováno léčbou dle kroku 1–2 (SABA dle potřeby + v 2. kroku nízká dávka IKS, popř. antileukotrieny).
• Středně těžké astma je dobře kontrolováno léčbou dle kroku 3 (kombinace nízké dávky IKS v kombinaci s LABA, popř. s antileukotrieny, nebo středně vysoké dávky IKS; SMART režim s nízkou dávkou IKS/LABA nebo SABA dle potřeby).
• Těžké astma vyžaduje k dosažení kontroly léčbu dle kroků 4–5 (vysoká dávka IKS/LABA ± další lék; SMART režim s nízkou dávkou IKS/LABA nebo SABA dle potřeby).
• Problematické těžké astma – nelze dosáhnout kontroly po 6 měsících diagnózy a léčby astmatu i komorbidit, a proto by takový pacient měl být odeslán do centra pro těžké astma.

Centrum by se mělo zabývat především krokem 5 (léčbou anti-IgE, anti-EoS, makrolidy, biologickou terapií atd.) a vycházet při tom z Doporučených postupů ČPFS a ČSAKI. Současně platí, že v kroku 5 není třeba vždy a za každou cenu podávat biologika! Často lze uspět i s tradiční intenzifikovanou léčbou, doporučuje se zkusit vše, co je dostupné. Prověřit je třeba adherenci a compliance nemocného a přítomnost komorbidit (ORL vyšetření, pH-metrie, spánková laboratoř, HRSC) či expozici spouštěčům. Doporučuje se spolupráce alergologa a pneumologa.

Program biologické léčby astmatu

Pacienti s nekontrolovaným těžkým perzistujícím obtížně léčitelným astmatem tvoří relativně malou skupinu astmatiků. Podstata jejich onemocnění je však dosti heterogenní, a proto je důležité správně rozpoznat jejich fenotyp. V posledních letech je pro ně kromě tradiční intenzifikované terapie dostupná i tzv. biologická léčba, která přispívá k cílenější fenotypově specifické terapii. Vedle klinických charakteristik jednotlivých fenotypů k tomu přispělo i poznání jejich patobiologie na buněčné a molekulární úrovni a identifikace molekulárních cest vedoucích k příslušnému konkrétnímu průběhu choroby. Podmínkou účinné personalizace je však nalezení vhodných biomarkerů, které by umožnily správnou stratifikaci pacientů a hodnocení průběhu léčby. Některé z testovaných látek mají nadějná data, ale do rutinní praxe se zatím moc neprosazují. Není vyloučeno, že v blízké budoucnosti (10–15 let) budeme schopni takto stratifikovat pacienty jednoduše na základě bed-side analýzy krve či vydechovaného vzduchu.

Již dnes by však kromě stanovení diagnózy „bronchiální astma“ mělo být nedílnou součástí diagnostiky určení charakteru zánětu a přítomnosti klinicky významné alergie. Vedle vyšetření funkce plic se doporučuje také provedení alergologického vyšetření a posouzení přítomnosti eozinofilního zánětu dýchacích cest. Výsledky pak kromě jiného mohou sloužit i k odhadu efektivity případné biologické léčby.

Od roku 2005 GINA doporučuje u pacientů s nekontrolovaným těžkým perzistujícím astmatem s alergickým IgE mediovaným fenotypem léčbu monoklonální protilátkou proti IgE, omalizumabem, který byl první biologickou látkou povolenou pro klinickou léčbu alergických onemocnění. V rámci biologické léčby jsou nově kromě anti-IgE terapie dostupné i protilátky proti interleukinu 5 (IL-5). Anti-IL-5 terapii (mepolizumab, reslizumab, benralizumab) je možné podat při uplatnění paragrafu 16 pacientům s těžkým eosinofilním astmatem, které dostatečně nereaguje na terapii inhalačními kortikosteroidy a dalšími přípravky používanými v dlouhodobé léčbě eosinofilního astmatu. Testovány jsou také blokátory některých dalších cytokinů či interleukinů – anti-IL-4 (pascolizumab – v preklinické fázi), anti-IL-13 (lebrikizumab) a anti-IL-4 + IL-13 (dupilumab).

Nejčastější problémy práce poradny

Během 14 let práce v Centru pro těžké astma FN Hradec Králové se jako nejčastější jevily následující problémy: nesprávná diagnóza, nesprávná indikace pacienta do centra, nepoznané či neřešitelné komorbidity a noncompliance nemocného. V poslední době se stále větším problémem stává zahlcení pracoviště – čekací doba pro nového pacienta je až 8 měsíců – a nárůst zátěže péče o pacienty s biologickou léčbou. Tito nemocní docházejí do ambulance často, a protože jejich astma je většinou dobře kontrolováno, lékař s nimi musí řešit řadu ostatních zdravotních problémů a stává se tak pro ně de facto praktickým lékařem.

Budoucnost?

Ta spočívá v personalizované léčbě na základě analýzy krve, metabolomice, proteomice, transkriptomice, genomice a v užívání léků schopných modifikovat průběh onemocnění. Reálné uplatnění nových terapeutických modalit však bude záviset především na množství finančních prostředků určených pro tento druh léčby.

Redakčně zpracováno podle sdělení, které na XXII. Hradeckých pneumologických dnech přednesl:
prim. MUDr. Vratislav Sedlák, PhD.,
Národní centrum pro těžké astma,
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové