Jaké poučení plyne z pandemie COVID-19 pro pneumology?

Co nám pandemie COVID-19 a zavedená karanténa prozradily o chování pacientů s respiračními onemocněními?

Z pohledu pneumologa se potvrdilo, že stav pacientů, které jsme důsledně dlouhodobě dispenzarizovali, byl celkově lepší i v době pandemie. Nemocní byli více pod kontrolou, dodržovali pravidelné návštěvy a důsledněji užívali svou chronickou medikaci, což se projevilo v tom, že jsme u nich nezaznamenali nárůst exacerbací, jež bychom jinak mohli očekávat. Zvýšenou compliance k inhalační léčbě předepsané prostřednictvím eReceptů jsme nepřímo pozorovali i podle toho, jak svědomitě si léky vyzvedávali v lékárně.

Ze své zkušenosti mohu potvrdit, že v naší spádové oblasti, která zahrnuje cca 100 000 obyvatel, jsme měli pouze dva COVID-19 pozitivní pacienty diagnostikované PCR testem. Šlo o manželský pár astmatiků, kteří se dlouhodobě léčí kombinací inhalačních kortikoidů a LABA. Oba měli lehký průběh infekce SARS-CoV-2 bez hospitalizace a exacerbace astmatu. Trápila je „pouze“ nadměrná únava. Oba již také absolvovali kontrolní RTG i funkční vyšetření plic s výsledkem, jež odpovídá jejich nálezům před koronavirovou infekcí.

Z toho můžeme vyvodit jednoznačný závěr nepečovat o pacienty s chronickými respiračními nemocemi jen při akutním zhoršení jejich potíží, ale snažit se je dlouhodobě pravidelně sledovat. Také z toho plyne další poučení, že pacienti s astmatem a CHOPN profitují ze skutečnosti, že jejich dispenzarizace probíhá v ordinacích pneumologů.

Pozorujete, že by se zkušenost s koronavirovou pandemií nějak promítala přímo do chování pacientů?

Lze říci, že pacienti, zejména astmatici a lidé s CHOPN, si začínají více vážit svého zdraví. Je to patrné například na větší ochotě se dát očkovat proti chřipce či pneumokokům. V porovnání s dřívějšími lety je jejich zájem o tuto vakcinaci letos výrazně vyšší. Přestože je očkování proti chřipce i pneumokokům již delší dobu součástí doporučených postupů jak u CHOPN, tak astmatu, zejména jako prevence exacerbací, v minulosti naši nabídku zdaleka nevyužili všichni nemocní. Preventivní význam očkování, zdá se, platí nejen pro chřipku a pneumokokové nákazy. Mám zkušenost, že očkovaní pacienti stonali výrazně méně i v rámci současné pandemie.

A jak byste hodnotila spolupráci s centry, jež prováděla testování na COVID-19?

Podle mě bylo velmi výhodné, že pneumologové dostali možnost posílat pacienty po telefonické konzultaci rovnou na PCR testování. Osobně jsem takto na vyšetření COVID-19 poslala asi 50 lidí a mohu říci, že systém odesílání nemocných pomocí eŽádanek fungoval velmi dobře.

Rezervy byly naopak v procesu předávání výsledků testů lékaři, který vyšetření indikoval. Informace z odběrového centra, v mém případě v Mladé Boleslavi a v Nemocnici Na Bulovce, jsme většinou dostávali jen od samotných pacientů. Proto bychom uvítali oficiální zprávy, které můžeme zpětně zakládat do dokumentace vyšetřených. To je jedno z dalších poučení do budoucna, například pro další testování v rámci takzvané chytré karantény.

Jak pandemie prověřila organizaci ambulantní pneumologické péče v Česku? Co nám ukázala o její kvalitě, regionální dostupnosti atd.?

Z mého pohledu funguje velmi dobře a musím všechny kolegy nejen v ambulancích, ale i v nemocnicích moc pochválit a poděkovat jim za jejich nasazení a obětavost. Nezaznamenala jsem, že by někdo svou ordinaci zavřel, a také spolupráce s pneumologickými odděleními nemocnic fungovala velmi dobře.

Je pravda, že z počátku kolegové v ambulancích poskytovali pouze distanční péči, ale po uvolnění restrikcí se velmi rychle vrátili do běžného provozu a v současné době si pacienty už opět zveme na kontroly do ambulance v rámci standardního objednávkového režimu.

Příjemným zjištění je fakt, že se zvýšila ochota pacientů dostavit se na kontrolu a přesně dodržovat domluvený termín v porovnání se stavem před začátkem pandemie. Z tohoto pohledu musím naše nemocné pochválit, protože v čekárnách vzorně čekají v předepsaných rozestupech a akceptují i všechna ostatní doporučená hygienicko-epidemiologická opatření. Velkou pomocí, zejména při poskytování distanční péče, byla možnost psát eRecepty, eŽádanky a eNeschopenky. Potvrdili jsme si, že využívání elektronických nástrojů a alternativa poskytovat distanční péči u dlouhodobě dispenzarizovaných pacientů pozitivně rozšiřují naše možnosti pečovat o nemocné. Ti byli v době pandemie mnohem klidnější, pokud se s námi mohli operativně spojit a podrobně konzultovat své akutní potíže. Proto bych velmi uvítala, pokud bychom měli možnost využívat formu distanční péče i do budoucna.

Jakou formu distanční péče jste v ambulanci využívala nejvíce?

Nejvíce se mi osvědčil telefonický rozhovor s pacientem, při kterém jsem současně měla otevřenou jeho dokumentaci a v případě potřeby jsem mu rovnou poslala eŽádanku na vyšetření či eRecept nebo eNeschopenku. Někdy je výhodné ještě po skončení nemocnému poslat SMS s upřesněním dávkování předepsaných léků. Podle mého názoru je telefonický kontakt pro pneumology obecně výhodnější než například e-mailová komunikace, protože při telefonickém rozhovoru se dá orientačně posoudit míra dušnosti či například charakter kašle.

Určitě by bylo třeba nastavit pravidla pro takovou komunikaci, aby pacienti věděli, kdy mohou volat, ale rozhodně by možnost distanční péče pro rychlou pomoc při akutních potížích měla být zachována. Týkat by se však měla pouze dlouhodobě dispenzarizovaných pacientů, a to zejména s CHOPN či astmatem, popřípadě některých nemocných s idiopatickou plicní fibrózou. V případě nutnosti funkčního vyšetření či RTG nebo u nových pacientů je samozřejmě nutná osobní návštěva v ambulanci.

Často se v souvislosti s českým zdravotnictvím mluví o nadužívání zdravotní péče. Potvrzuje to chování vašich nemocných v karanténě a po ní?

Nemyslím si, že v plicních ambulancích dochází ze strany pacientů k nadužívání péče. U našich dispenzarizovaných nemocných máme nastaven režim pravidelných kontrol přibližně jednou za půl roku a ten se snažíme dodržovat i nyní. V souvislosti s koronavirovou pandemií lze pozorovat, že si lidé začínají více vážit svého zdraví, což se projevuje zvýšenou compliance k léčbě a zájmem o očkování, ale nadužívání péče bude spíše problém ordinací praktických lékařů.

Jak už jsme se zmínili, krize kromě jiného akcelerovala používání nástrojů telemedicíny. Uvítala byste také větší rozšíření platformy „virtuální čekárna“, která je v poslední době dost medializovaná?

Podle mě by bylo výhodné zavést u dispenzarizovaných pacientů možnost cíleného vyšetření distanční formou jednou za 6–12 měsíců. Znalost pacienta je v tomto případě zásadní podmínkou. V každém případě by ale kontakt s nemocným měl zůstat plně v režii ošetřujícího lékaře a neměl by být zprostředkován nějakou třetí stranou, například pomocí platformy „virtuální čekárna“, která pacienty odkazuje na své smluvní partnery.

Začátkem června byl spuštěn sdílený lékový záznam pacienta, jako další funkcionalita systému eRecept. V čem konkrétně může být pro ambulantní pneumology přínosem?

Posouzení veškeré medikace, kterou pacient užívá, je důležité zejména jako prevence nežádoucích lékových interakcí. V tomto ohledu je u pneumologů poněkud atypická situace, protože využívají zejména inhalační formy léků, čímž se možnost nevhodných lékových interakcí minimalizuje. Nicméně informace o konkomitantní medikaci může být i pro nás velmi užitečná, a to hlavně v rámci diferenciální diagnostiky akutních potíží. Týká se to například užívání inhibitorů ACE, které mohou vyvolávat kašel, nebo amiodaronu, jenž způsobuje polékové poškození ve formě fibrotizace plicní tkáně. Intersticiální plicní změny mohou nastávat také při cytostatické léčbě a podobně. Nejen v rámci hodnocení skiagramu hrudníku tak informace ze sdíleného lékového záznamu pacienta budou pro nás přínosem.

Od 1. července 2020 platí takzvaná kompenzační vyhláška, která má poskytovatelům péče pomoci kompenzovat propady příjmů a zvýšené náklady v souvislosti s používáním ochranných pomůcek. Sdružení ambulantních specialistů ČR usilovalo při jejím vyjednávání o to, aby jejich členové dostali záruku plateb na úrovni loňského roku, nicméně první návrhy ministerstva hrozily tím, že ambulance budou muset významnou část zálohových plateb nad úroveň vykázané péče na konci roku vracet. Finální návrh vyhlášky je naštěstí pro ambulance mnohem příznivější a podle MUDr. Zorjana Jojka zajišťuje finanční stabilitu segmentu. Jak situaci kolem kompenzační vyhlášky hodnotíte Vy?

Je třeba říci, že pneumologové, kteří běžně provádějí funkční vyšetření, zaznamenají nemalý výpadek vykázané péče, i když během koronavirové krize poskytovali distanční péči. Také je jasné, že do konce roku nebude možné dohnat vykazování péče ve 100 %, ale myslím si, že minimálně 80 % bodů budeme schopni vykázat. Bude to samozřejmě znamenat zachování „běžného“ provozu i během léta, ale doba je podle mého názoru natolik vážná, že je nyní potřeba odložené kontroly doplnit. Situace v produkci vykázané péče bude samozřejmě individuálně rozdílná v závislosti na tom, jaké podmínky má daná ambulance nasmlouvány a kolik má unicitních pacientů v dispenzární péči. Věřím však, že plátci budou koncem roku vstřícní a nebudou nakonec požadovat vracet vyplacené zálohy, nebo že objem případně vracených záloh nebude velký. Pojišťovny si navíc mohou snadno ověřit, jak intenzivně zdravotnické zařízení poskytovalo péči během pandemie, kolik mělo v péči pacientů, kolik vystavilo eReceptů atd., a podle toho posuzovat vykázanou produkci v širším kontextu. Věřím tomu, že nakonec zvítězí zdravý rozum a dojde k dohodě.

Tomáš Novotný