Pohled 1. linie na biologickou léčbu astmatu

Přestože ambulantní alergologové a pneumologové nemohou astmatikům biologickou léčbu indikovat ani podávat, mohou výrazně ovlivnit kvalitu jejich života tím, že identifikují pacienty s těžkým či refrakterním astmatem a včas je odešlou do centra pro léčbu obtížně léčitelného astmatu. Připomeňme si důvody, proč téměř polovina astmatiků nedosahuje plné kontroly svého onemocnění navzdory moderním možnostem léčby a kdy zvažovat odeslání pacienta do specializovaného centra, kde může být mimo jiné indikována i fenotypově specifická biologická terapie.

Zdálo by se, že astma je hlavně doménou alergologů, avšak i mezi pacienty pneumologů jsou astmatici zastoupeni poměrně výrazně a jejich počet rok od roku narůstá.

Připomeňme, že cílem léčby je dostat astma pod kontrolu tak, aby pacient neměl žádné nebo jen minimální symptomy, včetně nočních potíží, měl dlouhodobě normální plicní funkce bez exacerbací a nežádoucích účinků léčby a mohl bez omezení provozovat běžné fyzické aktivity.

Jak na to?

Podmínkou úspěšnosti při antiastmatické léčbě je stanovení správné diagnózy, tedy průkazu bronchiální hyperreaktivity (pozitivita bronchodilatačního nebo bronchokonstrikčního testu). Pro správnou fenotypizaci je potřeba ještě vyšetřit markery eozinofilního zánětu před zahájením terapie (stanovení eozinofilů v diferenciálním rozpočtu krevního obrazu, ECP v krvi či vyšetření FeNO) a provést alergologické vyšetření pro průkaz alergie a podnětů vyvolávajících nestabilitu astmatu (kočka, pes, pracovní alergeny, plísně, alergie na potraviny atd.). Je dobré také myslet na přítomnost komorbidit (nosní polypóza, zadní rýma, GERD).

Současné léčebné možnosti mají potenciál zbavit více než 90–95 % nemocných s astmatem prakticky všech dechových obtíží a do značné míry i příznivě ovlivnit další vývoj nemoci. Přesto zůstává přibližně 5–7 % astmatiků, u nichž při dodržování režimových opatření ani kombinace vysokých dávek inhalačních kortikoidů a dlouhodobě působících beta-mimetik doplněných o antileukotrieny či tiotropium nevede k uspokojivé kontrole onemocnění. Právě u těchto pacientů s tzv. těžkým refrakterním astmatem je možné v 5. kroku farmakoterapie bronchiálního astmatu indikovat biologickou léčbu anti-IgE nebo anti-IL-5 přípravky. Podle doporučení GINA 2016/2018 (Global Initiative for Asthma) je tento postup dokonce upřednostňován před použitím systémových kortikoidů.

Kde je problém?

Realita však není tak optimistická, jak by mohla být, neboť plné kontroly astmatu v České republice dosahuje jen 54 % pacientů. Důvodů, proč pacienti nemají astma pod kontrolou, je celá řada. Může za to nespolupráce nemocného či jeho neztotožnění se s vlastní diagnózou, z čehož vyplývá i non-compliance s léčbou. Na vině může být také nesprávná inhalační technika (popřípadě nevhodně zvolený typ inhalátoru) nebo přítomnost komorbidit či trvalá expozice alergenům, které se podílejí na nestabilitě astmatu. Svou roli mohou sehrávat i různé psychosociální faktory (některým pacientům může z pracovních či sociálních důvodů vyhovovat status nemocného, a proto úmyslně antiastmatickou léčbu sabotují).

Pokud pacient trpí každodenními astmatickými obtížemi i přes adekvátní terapii (užívání úlevových bronchodilatancií a dvou či více léků kontrolujících), jde pravděpodobně o tzv. obtížně léčitelné astma (OLA), popř. těžké refrakterní astma, u něhož je špatná kontrola podmíněna primárně těžce probíhající nemocí.

Kdy poslat pacienta do centra?

O konzultaci s kolegy v centrech pro léčbu OLA by měl spádový pneumolog a alergolog uvažovat v následujících případech:

1. když po 6 měsících od diagnózy a podání léčby nelze dosáhnout kontroly,
2. pokud má pacient časté exacerbace astmatu navzdory adekvátní terapii,
3. zhoršují-li se u astmatika ventilační parametry i přes postupné navyšování léčby,
4. má-li astmatik těžké alergie, které souvisejí s exacerbacemi astmatu,
5. pokud u astmatika zvažujeme systémovou kortikoterapii (odeslání do centra se doporučuje ještě před podáním systémové kortikoterapie).

Centra pro léčbu OLA

V České republice je k dispozici 18 center pro léčbu OLA, většinou při krajských a fakultních nemocnicích (4 v Praze, 2 v Hradci Králové, Plzni, Brně, Ostravě, Olomouci, 1 v Českých Budějovicích, Ústí nad Labem, Novém Jičíně a Zlíně). Specialisté v centrech mají s léčbou obtížně léčitelných astmatiků bohaté zkušenosti, a proto mohou spádovým pneumologům a alergologům nabídnout konzultační činnost a také pomoci diagnózu obtížně léčitelného astmatu potvrdit či vyloučit. U všech nemocných s podezřením na obtížně léčitelné astma se doporučuje vyšetřit komplikující faktory a komorbidity astmatu i kritické posouzení správnosti stanovené diagnózy. Pacientům s nejtěžšími formami astmatu pak lékaři v centru navrhují takový léčebný postup, který by jim měl pomoci dosáhnout alespoň „kompromisní kontroly nad astmatem“.

Fenotypově specifická biologická terapie

U indikovaných pacientů s těžkým refrakterním astmatem lze uvažovat i o fenotypově specifické biologické terapii. V současnosti je k dispozici anti-IgE protilátka (omalizumab) a anti-IL-5 léčba (mepolizumab, reslizumab a benralizumab). V procesu schvalování jsou i další přípravky, jež mají za cíl ovlivnit mechanismy chronického zánětlivého procesu v dýchacích cestách, monoklonální protilátky anti-IL-3 (tralokinumab), anti-IL-4R (dupilumab), anti-IL‑4 + IL‑13 (pitrakinra) a anti-TSLP (tezepelumab).

Dodejme, že podmínky úhrady byly dosud schváleny u omalizumabu a mepolizumabu. Reslizumab a benralizumab lze podat na základě paragrafu 16.

Z praktického hlediska je důležité pečlivě zaznamenávat všechny exacerbace a použití systémové kortikoterapie (výskyt exacerbací či použití kortikoterapie vyžadují podmínky úhrady). Z úhradových kritérií také vyplývá nutnost stanovení celkového IgE u omalizumabu (před zahájením terapie se musí nacházet v rozmezí 30–1500 IU/ml u dětí, u dospělých je nejvyšší indikovanou koncentrací 700 IU/ml) a eozinofilie v krvi u anti IL-5 terapie. U mepolizumabu je pro úhradu před zahájením terapie vyžadován průkaz více než 300 buněk v 1 µl periferní krve; reslizumab je indikován u pacientů s průkazem ≥ 400 eozinofilů v 1 µl periferní krve a benralizumab u nemocných s ≥ 150 eozinofily v 1 µl periferní krve.

Redakčně zpracováno na základě sdělení, které na sympoziu „Biologická léčba napříč obory“ v Praze přednesla:
MUDr. Ivana Čierná Peterová
Ordinace plicního lékaře, Brandýs nad Labem