Praktické doporučení astmatikům, jak potlačit symptomy i zánět

Za příčinu exacerbací bývá nejčastěji považována non-adherence k protizánětlivé léčbě, avšak podle dat prospektivní studie, které se účastnilo více než 7 000 pacientů se středně těžkým a těžkým astmatem (Papi A et al., J Allergy Clin Immunol Pract 2018), dochází k exacerbacím též u nemocných s dobrou adherencí (26 % z nich mělo v průběhu sledování jednu či více exacerbací). Příčinou symptomů u astmatika a samozřejmě také rozvoje exacerbací je zhoršení zánětu v dýchacích cestách. Zánětlivé změny se dále prohlubují v souvislosti s exacerbací, což lze prokázat vzestupem hladiny FeNO (je provázen i zvýšením počtu symptomů), a to už několik dní (až 10 dní) před propuknutím exacerbace. Výrazný vzestup FeNO je patrný poslední 3 dny před exacerbací a přetrvává až 4 dny po ní. Pokud by bylo možné takto monitorovat pacienta průběžně, dalo by se na rozvoj exacerbace s předstihem reagovat podáním protizánětlivé léčby.

Rozvoj exacerbace a okno příležitosti

Podle studie INSPIRE (Partridge MR et al. BMC Pulm Med 2006) je 39 % astmatiků přesvědčeno, že není třeba užívat léky denně, pokud se cítí dobře. Přitom 5–10 dní před vznikem exacerbace existuje tzv. okno příležitosti, kdy podání protizánětlivé léčby v této době nepříznivý vývoj ještě dokáže zvrátit (Tattersfield AE et al., Am J Respir Crit Care Med 1999). Skutečnost je však obvykle taková, že pacienti na zhoršování symptomů, navzdory opakované edukaci, nejčastěji reagují zvýšeným užíváním bronchodilatační léčby (monoterapie SABA), která jim rychle uleví. Navíc je utvrzuje v mylném názoru, že mají nemoc „pod kontrolou“ a tudíž, že pro ně SABA představují nejlepší lék. Tento mylný názor byl (bezděky) často podporován i doporučením lékaře, které vycházelo ze starších doporučení GINA (až do roku 2019), podle nichž měl mít nemocný SABA neustále u sebe a měl je užít k úlevě v případě dušnosti. Další doporučení o tom, že by kromě úlevové léčby měli pravidelně užívat protizánětlivou terapii, však pacienti často ignorují.

Podle studie AIRE (Rabe KF et al., Eur Respir J 2000) téměř dvě třetiny nemocných užívaly bronchodilatancia, ale jen 23 % pravidelně inhalační kortikoidy (IKS). Spotřeba beta-2 agonistů, vysoce převyšující IKS, se ovšem týká nemocných se všemi tížemi astmatu, nejen tzv. lehkých astmatiků. Existují dokonce práce, že frekventnější podávání SABA nemá pouze symptomatický efekt, ale může dokonce způsobovat vzestup hladiny FeNO (Zhao H et al., Clin Respir J 2017).

Potlačování symptomů uleví, ale maskuje rozvoj zánětu

Rizika nadužívání SABA spočívají nejen v závažných nežádoucích účincích při podání ve vysokých dávkách, ale také v tom, že maskují progresi zánětu a riziko rozvoje těžkých exacerbací. Nadměrné užívání SABA tak z dlouhodobého hlediska zvyšuje mortalitu, zatímco IKS působí přesně opačně. Z výsledků švédské studie SABINA, jež analyzovala povinný registr pacientů a léků, vyplývá, že preskripce více než 3 balení SABA za rok je spojena se zvýšeným počtem exacerbací astmatu, hospitalizací a návštěv lékaře.

Také se dá říci, že pokud je poměr preskripce úlevové vůči kontrolující léčbě větší než 2 : 1, zvyšuje se riziko morbidity spojené s astmatem a potřeba akutní péče. Naproti tomu pokles tohoto poměru na hodnoty 0,5–1,0 vedl k redukci potřeby akutní péče a snižování nákladů (Laforest L et al., BMC Fam Pract 2015). Podle českých guidelines pak potřeba SABA více než 2× týdně signalizuje nedostatečnou kontrolu astmatu a vyžaduje revizi diagnózy a podávané léčby.

Jak by pacienti měli správně reagovat na své potíže?

Není třeba připomínat, že základem léčby astmatu jsou léky s protizánětlivým efektem. Nejsilnější efekt v tomto smyslu mají kortikoidy, jež fungují na různých úrovních zánětu (snižují infiltraci eozinofilů, redukují další zánětlivé mediátory či cytokiny a vaskulární permeabilitu, naopak zvyšují apoptózu eozinofilů). Mnoho pacientů se však užívání kortikoidů obává, protože při dlouhodobém systémovém podání mají řadu dobře známých nežádoucích účinků. Vyvolávají poruchy metabolismu glukózy, mají vliv na zadržování vody v organismu, také na rozvoj hypertenze, insomnie, zvýšené chuti k jídlu a váhového přírůstku, poruchy nálady, peptických vředů, měsícovitého obličeje či osteoporózy. Vyšší riziko představuje i opakované krátkodobé podání systémových kortikoidů ke zvládání exacerbací (4 a více podání za rok), vedle toho je také nutné brát v úvahu případné další komorbidity a rizikové faktory.

V kontrastu s tím užívání IKS vede k vysoké lékové koncentraci na sliznici dýchacích cest, ale nízké biologické dostupnosti. Proto jsou IKS při léčbě astmatu (i alergické rýmy) vysoce účinné a také bezpečné (při použití v běžných dávkách nevedou k systémovým nežádoucím účinkům). Pro dosažení plného protizánětlivého efektu je však třeba dlouhodobější a pravidelné užívání.

Pro zvýšení bezpečnosti léčby IKS je třeba se snažit snížit jejich dávku na individuálně nejnižší účinnou úroveň, dále opakovanou edukací pacientů zabránit exacerbacím s nutností podání systémové kortikoterapie a u polymorbidních pacientů dbát na omezení kumulativní dávky kortikoidů. Tu mohou zvyšovat například i intraartikulární aplikace kortikoidů při revmatickém postižení kloubů. Zatímco dlouhodobého užívání nízké dávky IKS se pacienti často obávají, bez problémů si nechávají obstříknout koleno, loket nebo rameno, kdykoli je trochu zabolí.

Jednoduché doporučení, jak zmírnit symptomy i zánět

Praktickým řešením, které umožní zvýšené užívání protizánětlivé léčby, je doporučení fixní kombinace úlevové a udržovací terapie, tedy IKS a LABA. Aditivní a synergický efekt obou složek této kombinace umožňuje dosáhnout stejné nebo vyšší úrovně kontroly astmatu při nižší dávce IKS. Subjektivně vnímaný a dlouhodobý efekt LABA zvyšuje adherenci k léčbě a je zárukou současné soustavně podávané protizánětlivé terapie. Vhodným lékem pro fixní kombinaci s IKS v režimu SMART je formoterol, jehož rychlost nástupu bronchodilatačního efektu je srovnatelná se salbutamolem. Z pohledu dosažení symptomatické úlevy tak formoterol funguje podobně jako SABA a je ideálním lékem pro využití k terapii AIR (anti-inflammatory reliever).

Fixní kombinace budesonid/formoterol v podání jako AIR plus udržovací terapie byla testována v sedmi klinických studiích, kterých se účastnilo celkem více než 16 500 pacientů. Byla porovnávána s řadou dalších režimů u nemocných s různou tíží astmatu. Z výsledků vyplývá, že užívání fixní kombinace budesonid/formoterol snižuje počet exacerbací ve srovnání s léčbou stejnými či vyššími dávkami IKS/LABA+SABA. Užívání budesonidu/formoterolu v turbohaleru v režimu AIR a udržovací léčby u pacientů se středně těžkým až těžkým astmatem bylo navíc spojeno s vyšším počtem dnů bez potřeby úlevové terapie. Budesonid/formoterol v turbohaleru vykazoval nižší zátěž kortikoidy pro pacienta a také nižší počet závažných nežádoucích účinků spojených s astmatem ve srovnání s jinými režimy terapie.

Tyto výsledky se promítly do guidelines GINA 2019 pro léčbu středně těžkého a těžkého astmatu, kde je jako preferovaný úlevový lék uvedena nízká dávka IKS spolu s formoterolem podle potřeby a k tomu jako preferovaná protizánětlivá kombinace IKS/LABA.

V GINA 2019 je dále obsaženo doporučení užívání fixní kombinace IKS/formoterol již v prvním stupni terapie astmatu namísto monoterapie SABA podle potřeby, což vychází z typického chování nemocných a jejich užívání léčby podle potřeby. Užívání nízké dávky IKS/formoterolu podle potřeby pak zabezpečí dodání protizánětlivé terapie do bronchů i u pacientů s epizodickými symptomy.

Redakčně zpracováno podle sdělení, které na webináři s názvem „Kortikoidy – dobrý sluha a zlý pán“ přednesla:
MUDr. Ester Seberová
Respiral, s. r. o., Plzeň