Role urologa v léčbě chorob nadledvin

Hlavní rolí nadledvin v organismu je produkovat hormony – ve dřeni se tvoří katecholaminy, v kůře mineralokortikoidy, glukokortikoidy a sexuální hormony. (Téměř) vše pod kontrolou hypotalamu a hypofýzy – mineralokortikoidy totiž spadají pod osu renin–angiotenzin 1, angiotenzin 2 a aldosteron. Léčba onemocnění nadledvin je v současné době samozřejmě již multidisciplinární. Jak se na ní podílejí urologyové? A jaká jsou doporučení?

Karcinomy a incidentalomy

V rámci léčby onemocnění nadledvin probíhá čilá spolupráce lékařů mnoha oborů, nejčastěji internistů, endokrinologů, radiologů a urologů. Rolí urologů v managementu léčby pacientů s chorobami nadledvin jsou povětšinou konzultace indikací, popřípadě provedení adrenalektomie, a to pro hormonální nadprodukci hormonů či různé novotvary nadledvin, které mohou vycházet z kůry (benigní adenomy, maligní karcinomy), dřeně nadledvin (většinou feochromocytom, neuroblastom, ganglioneuron). Vyskytují se však i další nádory nadledvin, jako jsou lymfomy, neurofibromy, leiomyomy či lipomy. A mohou se objevovat i metastázy jiných nádorů (často ledvin, plic či prsu), popřípadě pseudotumory (infiltrace) dalších orgánů (pankreatu či sleziny), které s nadledvinami sousedí.

V dnešní době lékaři velice často z různých důvodů indikují vyšetření výpočetní tomografií (CT), při nichž jsou náhodně nacházeny i asymptomatické útvary (incidentalomy) nadledvin, a to i při vyšetřeních, která nejsou primárně indikována pro nalezení těchto novotvarů. Na to reaguje Evropská endokrinologická společnost (ESE), která v roce 2016 publikovala nová doporučení právě pro situace, kdy je u pacientů incidentalom nadledviny zachycen (Fassnacht M et al., Eur J Endocrinol 2016).

Ve světle doporučení

A jak tedy ve světle těchto doporučení u incidentalomů nadledviny postupovat? Je třeba se zaměřit na čtyři věci. Za prvé je nutno u každého pacienta posoudit riziko malignity. Vychází se přímo z nativního zobrazovacího vyšetření, což bývá nejčastěji CT – je nutno zhodnotit velikost, homogenitu a lipidový obsah tumoru. Obecně platí, že malé nádory (menší než 4 cm) jsou hypodenzní (≤ 10 HU) a považují se za benigní – ty není třeba zobrazovacími technikami dále sledovat. U nejednoznačných nádorů (větších rozměrů a vyšší denzity) může multidisciplinární tým rozhodnout ve smyslu zopakování zobrazovacího vyšetření za 6–12 měsíců (popřípadě jinou metodou) nebo o provedení chirurgického odstranění (je-li riziko malignity jasné). Co se týče biopsie, ta je doporučena pouze v případě, že by se onemocnění jevilo vyloženě jako rizikové a že by výsledek takové biopsie změnil diagnostický či léčebný postup (ze zkušeností nicméně vyplývá, že provedení biopsie nemívá valný význam). 
Za druhé – každý pacient, u něhož je nalezen incidentalom, by měl – dle endokrinologických doporučení – absolvovat vyšetření u endokrinologa. Samozřejmě se to primárně týká nemocných, u nichž jsou přítomny nějaké rizikové faktory (hypertenze, diabetes, obezita atd.). A u všech pacientů s incidentalomem by se měl vyšetřit hyperkortizolismus (1 mg dexametazonový test), přičemž cílem toho vyšetření je vyloučit subklinické případy hyperkortizolismu. U každého pacienta se silně doporučuje provést i stanovení volných metanefrinů a normetanefrinů k vyloučení feochromocytomu, i když autoři doporučení připouštějí, že u adenomu s nízkou denzitou (pod 10 HU) je prakticky vyloučeno, aby šlo o feochromocytom (což je i v souladu s názory předních českých expertů a radiologů i s místní klinickou praxí, formovanou snahou nezahlcovat endokrinologická pracoviště při stovkách odhalených incidentalomů ročně).

Třetí bod endokrinologických doporučení u této indikace se týká provedení adrenalektomie, která je jednoznačně doporučena u pacientů s unilaterálním tumorem a prokázanou hormonální nadprodukcí. Naopak není doporučena při léčbě asymptomatických pacientů s afunkčním adrenálním útvarem, který je benigně hodnocen na CT (čili adrenalektomie by se neměly provádět profylakticky). Pokud to jde, volí se laparoskopický přístup; otevřené klasické provedení se doporučuje u osob s jasnými známkami malignity s expanzivními projevy a u tumoru s trombózou dolní duté žíly.

Čtvrtým bodem zmiňovaných guidelines pro management léčby pacientů s incidentalomem je doporučení pro konzervativní přístup (po přešetření) – malé léze (do 4 cm) a homogenní ložiska (do 10 HU) je možné ponechat bez sledování a u nádorů na iniciálním nativním CT vyšetření nejednoznačných se CT vyšetření opakuje za 6–12 měsíců. Při růstu o více než 20 % se nádor řeší chirurgicky (a jakýkoliv menší nárůst velikosti znamená další kontrolu po 1 roce). Laboratorní odběry se opakují pouze při změně klinického stavu pacientů, a pokud jde o nemocné se známkami autonomní sekrece kortizolu, avšak bez klinických známek Cushingova syndromu, ty lékař kontroluje 1× za rok.

Nadledviny však nejsou jen incidentalomy…

Další velkou skupinou pacientů, s níž se urologové v ambulancích setkávají, jsou hypertonici, u nichž se prokazuje sekundární hypertenze. Nejčastěji to jsou jedinci s primárním hyperaldosteronismem – onemocněním, které je definováno vysokou produkcí aldosteronu a jehož důsledkem je hypokalemie, hypermagnezemie a následně hypertenze. Tato nadprodukce bývá způsobena buď adenomem nadledviny (Connův syndrom), či hyperplazií nadledvin, která může být jednostranná (3–8 %) nebo oboustranná (45–65 %). A vzácně i karcinomem (1 % případů). Laboratorní diagnostika spočívá v provedení screeningového testu – stanovení poměru aldosteron/plazmatická reninová aktivita (po vysazení interferující medikace). Není-li výsledek testu jednoznačný, používají se zátěžové testy. U každého pacienta je nutno rozlišit, zda jde o hypersekreci jednostrannou, nebo oboustrannou, což nejlépe vyloučí selektivní katetrizace suprarenálních žil a odběr žilní krve. Za signifikantní pro průkaz unilaterálního postižení je považován stranový poměr mezi oběma nadledvinami větší než 4 : 1. Terapie primárního unilaterálního hyperaldosteronismu vzniklého z důvodu tumoru či hyperplazie nadledviny by měla být realizována chirurgickým výkonem (většinou laparoskopickou adrenalektomií), u bilaterální hypersekrece (nebo při kontraindikaci chirurgického řešení) pak farmakologickou cestou (spironolakton, eplerenon, amilorid, diuretika či blokátory kalciových kanálů).

Problematika léčby postižení nadledvin je samozřejmě širší a není vyloučeno, že k terapii Cushingova syndromu a dalších onemocnění, zajímavých z urologického hlediska, se dostaneme v dalších článcích na našem portálu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuální 67. výroční konference ČUS ČLS JEP přednesl:
MUDr. Igor Hartmann, Ph.D.
Urologická klinika LF UP a FN Olomouc