Význam ambulantní péče o pacienty s HF je zásadní. V čem přesně?

Predikce budoucího vývoje incidence a prevalence srdečního selhání (HF) jsou opravdu alarmující. Z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) vyplývá, že v nejbližších letech bude počet nemocných se srdečním selháním narůstat o 50–60 % každých 10 let. V roce 2040 by tak podle nejhorších predikcí mohlo v ČR žít až 890 000 pacientů s tímto onemocněním. Dalším závažným zjištěním je fakt, že srdeční selhání vede nejen ke zvýšené mortalitě, ale také k nadměrné nemocnosti a invaliditě. Z dat Národního sociálního informačního systému (NSIS) a plátců péče za rok 2022 vyplývá, že více než 35 % pacientů se srdečním selháním ve věku 30–35 let pobírá nějakou formu invalidního důchodu, přičemž téměř 20 % nemocných má přiznán invalidní důchod 3. stupně. S věkem pacientů se situace ještě zhoršuje.

Mezi nemocnými se srdečním selháním ve věku 55–59 let pobírala invalidní důchod téměř polovina. Kromě vysokého stupně invalidity mají pacienti se srdečním selháním (ve věkové skupině 50–64 let) také o 62 % vyšší nemocnost ve smyslu dočasné pracovní neschopnosti v porovnání s běžnou populací ve stejném věku. U osob starších 65 let je pak dekompenzace srdečního selhání nejčastější příčinou hospitalizací. Z výše uvedeného plyne, že náklady na péči o pacienty se srdečním selháním jsou vysoké, zejména hospitalizace pro akutní dekompenzace a rehospitalizace po dekompenzaci srdečního selhání představují nejvyšší nákladové položky, a pokud se současný systém péče nezmění, budou výdaje za péči o srdeční selhání dramaticky narůstat.

Časné období po hospitalizaci je klíčové

Jedním ze zásadních období pro zlepšení prognózy pacientů se srdečním selháním je vulnerabilní fáze po hospitalizaci pro dekompenzaci HF. Několik týdnů (30–90 dnů) po dimisi je totiž nemocný vystaven jak vysokému riziku rehospitalizace, tak zvýšenému riziku úmrtí. To klesá v čase, přičemž nejvyšší je prvních 6 týdnů, kdy je 6× zvýšené. V prvních 30 dnech po propuštění například umírá až 10 % nemocných s HF, do roka přibližně pětina pacientů. Riziko úmrtí se dále zvyšuje s délkou předchozí hospitalizace pro srdeční selhání, počtem předchozích hospitalizací a počtem komorbidit.

Do 30 dnů po propuštění je pak rehospitalizováno až 25 % pacientů, 50 % nemocných je opětovně hospitalizováno do 6 měsíců po dimisi. Často je to kvůli nedostatečné dekongesci či recidivě spouštěče dekongesce (fibrilace síní, ischemie), špatné adherenci k medikaci (chyba v užívání medikace kvůli nedostatečným instrukcím či nevyzvednutí předepsaných léků z lékárny) nebo nedostatečné úpravě léčby (nepodání všech základních léků, neprovedení titrace). Mezi příčiny rehospitalizací, nesouvisející se srdečním selháním (non-HF), patří také získané nozokomiální infekce (například uroinfekce z močového katetru) či zvýšený katabolismus a pokles svalové síly nebo přechodné zhoršení kognitivních funkcí po předchozím pobytu v nemocnici. To se týká zejména seniorů. Představuje to významnou zátěž nejen pro nemocné, ale i celé zdravotnictví. Předpokládá se, že snížení těchto hospitalizací o jednu pětinu by přineslo úspory 0,3–0,5 miliardy korun za rok.

Na co nezapomenout před propuštěním?

Prevence rehospitalizací pro srdeční selhání by měla začít ještě před propuštěním pacienta z nemocnice. U nemocných by mělo být provedeno pečlivé zhodnocení stavu k vyloučení přetrvávající kongesce a nastavena adekvátní léčba, přičemž základní farmakoterapie by měla být zahájena a uptitrována ještě před propuštěním.

U pacientů s průkazem deficitu železa je dobré ještě za hospitalizace zvážit intravenózní podání karboxymaltózy železa, u níž je prokázán vliv na zlepšení symptomů a snížení rizika rehospitalizací.

Před propuštěním by měl pacient v ideálním případě obdržet také podrobné instrukce (nejlépe v písemné podobě), podle kterých se má řídit po příchodu z nemocnice. Důležité je, aby byl informován o předepsané léčbě, dostal doporučení pro dietu a pohybové aktivity dle svého stavu a byl seznámen s významem denní monitorace hmotnosti. Pacient by také měl obdržet základní instrukce „co dělat, když…“ a neměl by se zapomenout objednat na další ambulantní kontrolu. Před propuštěním pacienta se srdečním selháním z nemocnice by měla být zajištěna základní edukace (o povaze onemocnění, sebepéči a medikaci) a naplánována první kontrola v ambulanci pro srdeční selhání (za 2 týdny).

Jak by měla vypadat přechodová péče po dimisi?

Snížit počty hospitalizací pro srdeční selhání by mělo pomoci lepší nastavení časné následné ambulantní péče a rozšíření počtu specializovaných ambulancí pro léčbu srdečního selhání. Podle České asociace srdečního selhání ČKS by i tato ambulantní péče měla mít komplexní charakter a předpokládá úzkou spolupráci lékaře specialisty a zdravotní sestry specialistky na problematiku diagnostiky a léčby srdečního selhání.

V optimálním případě by po dimisi měl být pacient za 3 až 5 dní kontaktován telefonicky sestrou a poté by za 2 týdny měl podstoupit kontrolu ve specializované ambulanci pro srdeční selhání, s odběry za 2 až 4 týdny. Během ambulantní kontroly by měla být dokončena edukace a titrace léků. Zajištění další péče během následujících 30 dnů přechodové fáze závisí na rizikovosti pacienta. Pokud jde o nerizikového pacienta s již chronickým srdečním selháním, bezproblémovou titrací a zavedenou předchozí péčí, může být předán ambulantnímu kardiologovi či praktickému lékaři.

Zvláštní pozornost si však po hospitalizaci zaslouží nestabilní nemocní, u nichž je zvýšené riziko rehospitalizace a úmrtí (primomanifestace HF, těžké HF či high risk profil – hypotenze, obtížná titrace, NYHA III–IV, kreatinin > 250 μmol/l, komorbidity). Ti by měli zůstat v další péči ve specializovaných ambulancích pro srdeční selhání, popřípadě u ambulantních kardiologů se zkušeností s léčbou srdečního selhání.

Během ambulantních návštěv po propuštění je pak třeba věnovat zvláštní pozornost symptomům a známkám kongesce, krevnímu tlaku, srdeční frekvenci, hodnotám NT-proBNP, koncentraci draslíku a odhadované glomerulární filtraci. Nezanedbatelnou součástí ambulantní péče je také edukace o self-managementu léčby. Pacient musí být seznámen s příznaky blížícího se zhoršení a poučen, jak na ně má reagovat, například úpravou dávky diuretik. K prevenci hospitalizací se pacientům se srdečním selháním doporučuje zvážit také očkování proti chřipce a pneumokokům.

Síť specializovaných ambulancí pro rizikové pacienty

Kvůli nedostačující kapacitě ambulantních specialistů se však časnou ambulantní péči u pacientů po hospitalizaci pro srdeční selhání často nedaří zajistit. „Není výjimkou, že pacient po propuštění z nemocnice dostane u kardiologa termín kontroly za tři měsíce nebo až za půl roku. První dny jsou přitom nejdůležitější,“ upozorňuje prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., předseda České asociace srdečního selhání České kardiologické společnosti (ČKS). Do budoucna by proto měl být systém péče nastaven tak, aby specializované ambulance byly v každé regionální nemocnici či kardiocentru, popřípadě při některých samostatných kardiologických ambulancích. Z důvodu omezeného počtu kardiologů by základní styčnou osobou pro pacienty s HF měla být sestra pro srdeční selhání (ČKS školí tyto sestry v certifikovaných kurzech), která bude úzce spolupracovat s lékařem (kardiologem anebo internistou).

Ke zkvalitnění péče přispívá i moderní farmakoterapie

Není pochyb, že proaktivnější působení ambulantních kardiologů je klíčové pro prevenci rehospitalizací a zkvalitnění celkové péče o nemocné se srdečním selháním. Dobrou zprávou je, že v současnosti již mají k dispozici léčbu, která dokáže úspěšně ovlivnit prognózu u nemocných jak s redukovanou, tak zachovanou ejekční frakcí.

Připomeňme, že mezi nejúčinnější léky z toho pohledu patří glifloziny (zejména dapagliflozin a empagliflozin), které navíc nevyžadují titraci a mají také nefroprotektivní účinek. Léčba glifloziny vede také k reverzní remodelaci levé komory, která je spojena se snížením rizika náhlé srdeční smrti, zlepšením symptomů a zvýšením výkonnosti myokardu. Kromě toho byly po podání gliflozinů pozorovány i reverzní remodelace dilatovaných síní, což může pozitivně ovlivnit výskyt fibrilace síní jako jedné z nejčastějších komorbidit u srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory. Stude s dapagliflozinem navíc dokazují, že pozitivní KV účinky nastupují velmi rychle po zahájení léčby. Ve studii DELIVER se křivky mezi placebovou a aktivně léčenou větví při hodnocení KV úmrtí nebo hospitalizace pro srdeční selhání rozevírají již od 13. dne, z čehož vyplývá, že s podáním léčby dapagliflozinem by lékaři u pacientů se srdečním selháním bez ohledu na ejekční frakci neměli otálet.

Jak zvýšit volné kapacity kardiologů?

Aby ambulantní kardiologové měli prostor přijímat zvýšený počet nemocných se srdečním selháním, nevyhnou se jistým úpravám režimu práce v ambulanci s cílem uvolnění kapacit právě pro pacienty, kteří po primohospitalizaci pro HF či po diagnostice srdečního selhání vyžadují časnou a intenzivní péči. Možným řešení, jak zvýšit volné kapacity v kardiologických ambulancích, je předání části jinak stabilních pacientů se zavedenou léčbou do péče praktických lékařů, samozřejmě za předpokladu sdílené preskripce. Příkladem by mohli být stabilizovaní nemocní s fibrilací síní léčení NOAC. V praxi však nemusí být jednoduché takový postup pacientovi, který byl zvyklý chodit pravidelně pouze ke kardiologovi, navrhnout. Lékař však může argumentovat tím, že nejde o jednosměrné řešení a že má pacient vždy v případě potřeby u něj dveře otevřené.

Podpora ambulancí ze strany plátců

Narůstající potřebu péče o pacienty se srdečním selháním vnímají také plátci, kteří se snaží ambulantní kardiology motivovat pomocí různých bonifikačních programů k tomu, aby přebírali tyto nemocné do své péče. Například VZP v rámci svého motivačního programu určeného ambulantním kardiologům nabízí bonifikace za každého dispenzarizovaného pacienta s chronickým srdečním selháním. Tento program je určen jak pro nemocné s redukovanou, tak zachovanou ejekční frakcí. U lékaře, který se do tohoto programu přihlásí, navíc VZP nebude uplatňovat regulace v oblasti vyžádané péče či preskripce.

(red)