Akutní koronární syndrom: jak nechybovat v diagnostice?

Pro diagnózu akutních koronárních syndromů (AKS) je vyžadována přítomnost určitých klinických znaků, změn na EKG v repolarizační fázi a specifická dynamika vysoce senzitivních kardiomarkerů. Na základě těchto parametrů lze rozhodnout, zda pacient akutním koronárním syndromem skutečně trpí. Problém však spočívá ve velmi širokém spektru projevů – bolest na hrudi může chybět, EKG může vypadat zcela normálně a změny v troponinech nemusejí být jasně patrné. Riziko podhodnocení diagnózy tak značně narůstá.

Stanovit diagnózu AKS na pohotovostním oddělení může být náročné, protože počáteční anamnéza, fyzikální vyšetření a EKG samotné nemohou diagnózu potvrdit ani vyloučit (Stepinska J et al., Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020;9:76–89). Bolest na hrudi, pro AKS typická, má své specifické charakteristiky – je lokalizována retrosternálně, pociťována jako tlak, tíha; bolest vystřeluje do oblasti paží (levé, pravé i obou současně), může ale postihnout také krk či čelist. Diagnóza AKS je velmi pravděpodobná, pokud se bolest vyskytuje nově v posledních třech měsících, má vztah k zátěži, ustupuje po koronarodilatanciích, nebo už má nemocný diagnostikovánu ischemickou chorobu srdeční (ICHS).

Výsledek fyzikálního vyšetření bývá často normální

Problém však činí atypické prezentace AKS, které zahrnují izolovanou bolest v epigastriu, zažívací obtíže, izolovaný pocit dyspnoe nebo únavu. Tyto atypické příznaky se častěji vyskytují u starších osob, také u žen, u nemocných s diabetem, chronickými chorobami ledvin nebo u pacientů s demencí (2020 NSTE-ACS ESC Guidelines).

Fyzikální vyšetření nemá v diagnóze AKS zásadní význam. U většiny pacientů bývá často zcela normální; naopak patologický nález obvykle umožňuje AKS vyloučit a diagnostikovat nekoronární etiologii obtíží. Znaky srdečního selhání či přítomnost šelestu však pravděpodobnost AKS zvyšují.

EKG se u myokardiální ischemie projevuje denivelizací segmentu ST a změnami vlny T; problém je v tom, že řada pacientů má v klidu na EKG zcela normální nález. Hladiny vysoce senzitivních troponinů (cTn) jistě napomohly ke zpřesnění diagnostiky AKS, na druhou stranu však ne všechny pozitivní výsledky vyšetření cTn indikují kardiovaskulární postižení. Je zapotřebí si také uvědomit, že troponin je diagnostickým kritériem zejména pro non-ST AKS.

Pozitivita cTn může mít i jinou příčinu než AKS

Každé pozitivní vyšetření cTn rozhodně neznamená potvrzení AKS. Význam má především sledování dynamiky změn. Je třeba mít na mysli, že cTn stoupá také u tachyarytmií, při srdečním selhání, hypertenzní krizi, obecně u více kritických stavů, jako je šok, sepse či rozsáhlé popáleniny, ale také v případě myokarditid, strukturálních nemocí srdce či u plicní embolie. Tento marker bude zvýšen také u pacientů, kteří mají renální dysfunkci a současně kardiální nemoc, u nemocných se střádavými chorobami nebo u jedinců po extrémní zátěži.

Proto je nesmírně důležité, aby byla indikace vyšetření cTn pečlivě zvážena – tedy aby stav nemocného podrobně zhodnotil klinický lékař s dostatečnou erudicí. Před třemi lety byla vydána studie, která hodnotila prediktivní hodnotu cTn při stanovení akutního infarktu myokardu (AIM) I. typu, tedy aterotrombotické etiologie, u pacientů z USA a Velké Británie. V USA šlo o selektovanou populaci, kde indikaci ke zhodnocení cTn stanovoval klinický lékař, který nemocné vyšetřoval v nemocnici nebo ambulantním centru. Ve Velké Británii byli pacienti k vyšetření cTn posíláni v podstatě neselektivně. Co bylo výsledkem studie? Ukázalo se, že hladina cTn má nejvyšší prediktivní hodnotu u nemocných, kteří byli předem vyšetřeni klinickým lékařem po zhodnocení EKG v nemocnicích vyššího typu; o něco menší spolehlivost vykazoval cTn po vyšetření u ambulantních lékařů a nejmenší prediktivní hodnota byla stanovena tam, kde se cTn zjišťoval jako standardní vyšetření.

Pokud je cTn vyšetřován u všech pacientů, bude každý osmý nemocný pozitivní. Většina z těchto nemocných však AKS ve skutečnosti netrpí a zvýšení hladin cTn má jinou příčinu. Prediktivní hodnotu testů na cTn značně zvyšuje předcházející výběr pacientů na základě klinického vyšetření (Shah ASV et al., BMJ 2017;359:j4788).

Jak rozhodnout, zda konkrétní pacient s bolestí na hrudi má AKS? Každý desátý nemocný, který přichází na pohotovostní oddělení interních oborů, tam zavítá právě kvůli bolestem na hrudi. Přitom až 80 % těchto pacientů nemá při iniciálním vyšetření jasnou diagnózu AKS a asi polovina z nich nevyžaduje bezprostřední hospitalizaci (Stepinska J et al., Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020;9:76–89; Than M et al., Lancet 2011;377:1077–1084).

Výskyt je často podhodnocen u mladších žen!

Bohužel se může stát, že je, kvůli nejasným symptomům, diagnóza AKS přehlédnuta. Studie prokazují, že pacienti, kteří byli kvůli podcenění stavu propuštěni z nemocnice, mají v následujících 30 dnech výrazně vyšší mortalitu. Práce, z níž pochází toto zjištění, se mimo jiné zabývala také faktory, které predikují možné podhodnocení diagnózy – mezi těmi nejvýznamnějšími se ocitlo ženské pohlaví a věk pod 55 let, chybění bolestí na hrudi a normální EKG.

Takže by bylo vhodné přijímat do nemocnic „pro jistotu“ více pacientů se suspektním AKS i v případě nejasných příznaků? Ne tak docela. Je prokázáno, že AIM nebo nestabilní angina pectoris jsou potvrzeny pouze u 30 % pacientů hospitalizovaných z důvodu podezření na AKS. Tyto potenciálně zbytečné hospitalizace značně zatěžují zdravotnický systém a zvyšují ekonomické náklady na péči (Mehta RH, Eagle KA, N Engl J Med 2000;342:1207–1210).

Které parametry při klinickém vyšetření zvyšují pravděpodobnost AKS? Podle studií je to jednoznačně bolest na hrudi, ischemické změny na EKG a anamnéza ischemické choroby srdeční (ICHS). Naopak rizikové faktory jako věk či diabetes predikci diagnózy AKS nikterak nezvyšovaly. Za vysoce riziková kritéria AKS lze označit anamnézu PCI nebo aortokonárního bypassu v posledních šesti měsících, přítomnost srdečního selhání a také srdečních vad či šelestů. Důležité jsou skórovací systémy GRACE a HEART, z nichž zejména druhý jmenovaný je velmi jednoduchý, a přitom velmi funkční.

HEART je zkratka pro pět rizikových faktorů, které systém hodnotí nula až dvěma body. Prvním z nich je „history“, tj. anamnéza. Pokud je velmi závažná, zapíšou se dva body, pro mírně závažnou jeden bod. Druhým faktorem je „EKG nález“, kde nejvyšší bodové skóre obdrží pacienti se signifikantní depresí úseku ST; o bod méně dostanou nemocní s nespecifickou poruchou repolarizace. Třetí determinantou je pro systém HEART věk, tedy „age“; dva body se zapíší nemocným starším 65 let, pacienti mezi 45 a 65 lety jsou hodnoceni jedním bodem. Následuje posuzování „risk factors“ – dvěma body je zejména ohodnocena přítomnost aterosklerózy nebo tří jiných rizikových faktorů. Poslední částí je zhodnocení výsledků „cTn“; zde dva body dostanou ti pacienti, jejichž hladina cTn je třikrát vyšší než horní fyziologická mez. Pokud nemocní dosáhnou sedmi a více bodů, jsou považováni za vysoce rizikové a lze u nich s 50% pravděpodobností očekávat velkou ischemickou příhodu v období následujících šesti týdnů; naopak nemocní s třemi a méně body jsou v nízkém riziku AKS (Backus BE et al., Int J Cardiol 2013;168:2153–2158).

Nelze zapomínat, že kromě typických, vysoce rizikových pacientů existují i nemocní, kterým by na první pohled AKS nebyl přisouzen. Je třeba vždy poslouchat, co pacient říká – a pokud mluví o tlakových bolestech při námaze, není vhodné to podceňovat, i když jde o mladšího člověka bez rizikových faktorů s normálním EKG a normálním cTn.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesla:
prof. MUDr. Zuzana Moťovská, Ph.D.
Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha