Co nejníže – co nejdříve – trvale!

V jednom ze sdělení přenášeném po internetu během letošního virtuálního kongresu ESC bylo vysvětleno a podloženo daty ze studií to, proč by se hladina lipidů měla snižovat co nejvíce, co nejdříve a pokud možno i trvale. A zazněl i apel, aby dyslipidemickou léčbou lékaři neléčili stenózu, ale aterosklerózu. Jak to bylo přesně myšleno?

O tom, že je hladinu LDL-cholesterolu (LDL-C) potřeba u nemocných snižovat co možná nejvíce (a kde je rozumná hranice takového snížení), o tom se v odborných kruzích diskutuje již nějaký čas. A doporučení pro management dyslipidemie stanovují přesné hodnoty i postupy dle daných pacientských rizikových skupin. Autoři metaanalýzy CTT (Swerdlow DI et al., Lancet 2015) se na důsledky dyslipidemické léčby podívali optikou redukce vaskulárních příhod v pětiletém horizontu. A zjistili, že nejvýraznější redukce počtu vaskulárních příhod nastává u osob s nejvyšší výchozí hodnotou LDL-C a také s jejím poklesem (při statinové léčbě) na vyšší hodnoty (2,0 mmol/l) a ještě více na hodnoty nižší (1,0 mmol/l). Právě proto je žádoucí snižovat hodnoty LDL-C v maximální možné míře. A proč by se tak mělo činit co možná nejčasněji?

Fixní kombinace jsou strategickým opatřením

Evropské guidelines říkají, že v první linii se mají použít statiny, poté se má přikročit k přidání ezetimibu k této léčbě, a není-li ani tak dosaženo cílových hodnot, i inhibitorů PCSK9 (Mach F et al., Eur Heart J 2019). Jak často ale zjišťovat koncentrace lipidů? I na to doporučení pamatují – cílové parametry je třeba vyšetřovat v intervalu 8 (± 4) týdnů až do dosažení žádoucích hodnot (u pacientů s akutním koronárním syndromem však jednou za 4–6 týdnů). Jen tak je možné optimalizovat terapii a správně kontrolovat snížení LDL-C na méně rizikovou úroveň. V této souvislosti je také dobré vědět, že i fixní kombinace léčiv podávané v jedné tabletě (i podle souhlasného názoru Evropské kardiologické společnosti – ESC) jsou strategickým opatřením, které zjednodušuje léčbu, napomáhá rychlému dosažení cílových hodnot lipidů v plazmě, a to bez zvyšování farmakoterapeutické zátěže pro pacienta (jak ukazují i autoři Drexel H et al., Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020), a významně zlepšuje i adherenci k léčbě (Kamat SA et al., Curr Med Res Opin 2011).

Je možné „omladit“ cévy nemocných?

Existují i důkazy o tom, že dlouhodobá hypolipidemická léčba má kardiovaskulární benefity – studie autorů Kim MC et al. (Am J Cardiol 2015) ukazuje, že osoby, u nichž byla založena na podávání statinů, po dobu 4 let od ataky akutního infarktu myokardu vykazovaly oproti subjektům, kterým byla při dimisi léčba vysazena, vyšší (> 3×) celkovou i kardiovaskulární mortalitu (tu dokonce více než čtyřnásobně).

Kardiovaskulární riziko samozřejmě zvyšuje i samotný vznik a působení aterosklerotických plátů ve stěnách cév (i bez stenózy) i jejich objem (Glagov S et al., N Engl J Med 1987; Rumberger JA et al., Circulation 1995). Dobrou zprávou je, že depozici těchto plátů hypolipidemika (atorvastatin, rosuvastatin, pitavastatin, ezetimib a evolokumab) tlumí a mohou také reverzovat – snižování koncentrace LDL-C tak má pozitivní účinek i na lumen (a průsvit) cév. Správnou dyslipidemickou léčbou je tak možné doslova „omladit“ cévy nemocných (snížit jejich „cévní věk“). Je tedy třeba intervenovat již v době probíhající aterosklerózy, a nikoliv až při stenóze!

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na ESC 2020 přednesl:
Prof. Dr. Leopoldo Pérez de Isla, FESC
Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Španělsko