Existuje „zdravá“ obezita?

26. září 2017

Metabolický syndrom je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární (KV) morbidity a mortality v čele s ischemickou chorobou srdeční. Odpověď na otázku, jestli jsou obézní osoby, které mají jinak ostatní kardiometabolické parametry v normě, rovněž postiženy KV příhodou častěji než běžná populace, nebyla dosud uspokojivě zodpovězena. Vliv obezity na jinak kardiometabolicky zdravé jedince byl testován v rámci velké, panevropské, prospektivní studie typu case-cohort, jejíž výsledky byly recentně publikovány online v časopise European Heart Journal.

Obezita při metabolickém zdraví není jednotně definovaná. Podle různých prací lze jako metabolicky zdravé označit 3-57 % obézních osob. Samozřejmě se jedná o pacienty, kteří mají narušenou metabolickou regulaci, někteří autoři ale připouští, že tato patologie by nemusela sama o sobě znamenat výrazně vyšší riziko vzniku KV příhody. Před časem se tak objevila hypotéza tzv. zdravé obezity, podle níž by obézní a lidé s nadváhou bez dalších kardiometabolických abnormalit nemuseli mít automaticky zvýšené riziko vzniku KV příhody. Ačkoliv byl koncept obezity při metabolickém zdraví zpochybňován v rámci recentních ESC guidelines pro KV prevenci, dosud dostupná literatura je kritizována především za nedostatečné zohlednění případných rizikových faktorů, jako jsou kouření nebo nedostatečná fyzická aktivita, dále potom za krátké období follow-up a používání kompozitních sledovaných parametrů, jako je například celková mortalita.

Dostatečně velký soubor a dlouhé sledování

V rámci analýzy recentně publikované v European Heart Journal byla screenována data od celkem 520 000 osob z kohorty European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-CVD), jejichž medián sledování činil 12,2 roku. Během této doby se fatální či nefatální kardiovaskulární příhody, včetně akutního koronárního syndromu, ischemické choroby srdeční a anginy pectoris objevily u 7 637 jedinců.

Obezita byla v rámci této práce definovaná podle doporučení WHO jako BMI nad 30 kg/m², nadváha potom jako BMI v rozmezí 25-30 kg/m². Jako metabolická dysfunkce byla označena přítomnost tří a více z následujících patologií: hypertenze, hypertriglyceridemie, nízký HDL-cholesterol, hyperglykemie a zvýšený obvod pasu.

Ukázalo se, že ve srovnání s běžnou populací měli osoby s normální tělesnou hmotností a přítomnou metabolickou dysfunkcí hazard ratio (HR) rozvoje KV příhody 2,15, u osob s nadváhou a metabolickou dysfunkcí činilo 2,33 a pro obézní s přítomnou metabolickou dysfunkcí pak dokonce 2,54. Oproti tomu osoby s prostou nadváhou bez metabolické dysfunkce vykazovaly HR 1,26 a osoby s prostou obezitou HR 1,28 ve srovnání s jedinci s normální tělesnou hmotností bez kardiometabolických abnormalit.

Zároveň se ukázalo, že prostý obvod pasu je s rizikem KV příhod spojený mnohem těsněji než hodnota BMI. Studie rovněž přinesla zjištění, že jenom asi 6 % obézních nemělo striktně žádnou kardiometabolickou abnormalitu, ve srovnání s 31% zastoupení v populaci s normální tělesnou hmotností. Zároveň osoby s obezitou bez metabolické dysfunkce (dle kritérií této práce) vykazovali oproti běžné populaci horší stav KV zdraví (vyšší krevní tlak a koncentrace glykovaného hemoglobinu, proaterogenních lipidů a CRP). Ukazuje se tak, že prostá obezita představuje spíše předstupeň metabolické dysfunkce, než fyziologický stav.

Není zdravé obezity

Nadváha a obezita byla v této práci asociována s vyšším rizikem KV příhod i bez přítomnosti metabolické dysfunkce, na druhou stranu osoby s prostou nadváhou a obezitou měly výrazně nižší KV riziko než ti, jejichž BMI sice spadalo do normálního rozmezí, metabolicky ale vykazovali řadu abnormalit. Podle výsledků studie se tak je třeba zaměřit jak na kontrolu tělesné hmotnost a populační prevenci obezity, tak na ovlivnění dalších významných metabolických parametrů.

Autoři práce upozorňují také na fakt, že tělesná hmotnost není součástí široce používaného odhadu KV rizika SCORE a do budoucna by bylo možné zvážit její zařazení. Ze závěru práce vyplývá, že neexistuje nic jako benigní obezita, což je o to důležitější, že podle současných amerických a britských doporučení není u osob s BMI v rozmezí 25-30 bez známého tradičního KV rizikového faktoru doporučena žádná oficiální terapie zaměřená na ztrátu hmotnosti.

Literatura:
Lassale C, Tzoulaki I, Moons KGM, et al. Separate and combined associations of obesity and metabolic health with coronary heart disease: a pan-European case-cohort analysis. European Heart Journal. Published online August 14 2017

Zajímá vás, co si o výsledcích analýzy Camille Lassale a kol. i samotné existenci tzv. zdravé obezity myslí doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu?

Nezpochybňujme staré pravdy o škodlivosti obezity

Je třeba uvažovat o tom, že existuje něco jako „zdravá“ obezita, nebo mají lidé s abnormální tělesnou hmotností, ale bez dalších symptomů metabolického syndromu, také zvýšené kardiovaskulární riziko. O komentář závěrů studie, která se touto problematikou zabývala a kterou recentně publikovala Camille Lassale a kol. v online verzi časopisu European Heart Journal jsme požádali uznávaného odborníka v oblasti preventivní kardiologie, doc. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., předsedu České společnosti pro aterosklerózu.

Poslední dva roky se v odborných diskusích objevuje koncept metabolicky zdravé obezity. Podle této hypotézy by kardiovaskulární (KV) riziko jedinců s abnormální tělesnou hmotností bez dalších kardiometabolických dysfunkcí (vyjádřených u pacientů s metabolickým syndromem) nemělo být zvýšené. Na otázku, zda je tato hypotéza pravdivá či nikoli, se pokusila dát odpověď velká celoevropská studie nedávno publikovaná v online verzi časopisu European Heart Journal.

Její závěry lze ve stručnosti a v nadsázce komentovat slovy, žádná senzace se nekoná. Autoři studie totiž uzavírají, že mít nadváhu nebo obezitu, byť bez dalších kardiometabolických rizik (definovaných ve studii jako přítomnost tří a více z následujících patologií – hypertenze, hypertriglyceridemie, nízký HDL-cholesterol, hyperglykemie a zvýšený obvod pasu), je z pohledu KV rizika pro tyto osoby méně výhodné než být štíhlý a nemít žádnou z uvedených metabolických abnormalit. Konkrétně osoby s prostou nadváhou bez metabolické dysfunkce vykazovaly hazard ratio (HR) 1,26 a osoby s prostou obezitou HR 1,28 ve srovnání s jedinci s normální tělesnou hmotností bez kardiometabolických abnormalit. Výsledky studie tak potvrzují naší původní představu, že obezita představuje pro člověka vždy zvýšené KV riziko než optimální tělesná hmotnost v kontextu normální metabolické kompenzace. Závěry studie jsou také dalším dokladem toho, že obecné principy vycházející z patofyziologických představ jsou stále platné.

Z praktického klinického pohledu je dlužno dodat, že v oblasti preventivní kardiologie se v posledních letech nic zásadního nezměnilo. U našich pacientů je stále potřeba pátrat po hlavních ovlivnitelných rizikových faktorech jako jsou hypertenze, dyslipidemie, kouření a diabetes melitus 1. i 2. typu a ty intervenovat. Dalším z důležitých ovlivnitelných prvků kardiovaskulární prevence by měl být důraz na udržení „zdravé“ tělesné hmotnosti, čehož dokladem jsou i výsledky této studie.

Na druhou stranu to ovšem neznamená, že by všichni štíhlí lidé měli automaticky nízké KV riziko, protože i lidé bez přítomné nadváhy či obezity mohou mít některou z uvedených metabolických patologií, která jejich KV riziko zvyšuje.

Obezita bez metabolických abnormalit je extrémně vzácná

Lidi obecně rádi diskutují o tématech, která jsou netradiční. Podobné tendence jsou někdy patrné i v odborné komunitě a koncept metabolicky „zdravé“ obezity je toho dobrým příkladem. Z praktického hlediska je třeba si však uvědomit, kolika lidí by se tato eventualita mohla týkat. Autoři studie uvádějí, že ze sledovaného vzorku více než půl milionu osob bylo jen 6 % obézních, kteří byli současně metabolicky „zdraví“. Jinými slovy z toho vyplývá, že lidí s nadváhou nebo obezitou bez přítomnosti metabolických abnormalit je v populaci extrémně málo. Většina pacientů má totiž nadváhu či obezitu spojenou z různými metabolickými odchylkami, a tudíž je u nich třeba počítat se zvýšením KV rizika ještě výraznějším než to popsané u „metabolicky zdravých“ osob s vyšší hmotností.

K tomu je nutné dodat, že do této multicentrické mezinárodní studie byli z velké části zařazeni pacienti žijící ve Skandinávii či Středomoří, což jsou z pohledu rizika ICHS nízkorizikové země, a proto je pravděpodobné, že v podmínkách České republiky by takových pacientů bylo ještě méně. Česká populace je totiž metabolicky mnohem méně „zdravá“ než např. Francouzi či další obyvatelé Středomoří nebo Skandinávie, a proto rizika plynoucí z obezity budou pro českou populaci ještě vyjádřenější.

Nezapomínejme na měření obvodu pasu

Za pozornost stojí ještě další ze závěrů, které investigátoři zmiňují. Studie potvrdila, že BMI je mnohem méně spjat s rizikem KV příhody než obvod pasu, což je sice banální známá věc, na kterou se ovšem v praxi často zapomíná. Přitom měření obvodu pasu je velmi jednoduché, rychlé a nic to nestojí, navzdory tomu se téměř neprovádí. Nepodceňujme tedy jednoduché ukazatele, protože ony mohou být v klinické praxi i v dnešní době, kdy lékaři mají k dispozici množství sofistikovaných analýz, stále velmi prospěšné.

Nezpochybňujme staré pravdy, jen proto, že jsou staré. Sledujme vývoj a neopouštějme testování nových směrů a cest, nicméně buďme při jejich hodnocení kritičtí a snažme se pečlivě posoudit, zda nové hypotézy a poznatky přinášejí skutečně zásadní posun. Z tohoto pohledu lze říci, že v oblasti preventivní kardiologie se nic zásadního nezměnilo a žádnou senzaci nepřinesla ani tato studie. Podle jejích závěrů se zdá, že nic jako „zdravá“ obezita opravdu neexistuje, a proto bychom neměli zapomínat, že ve srovnání s optimální tělesnou hmotností je jakýkoli její nárůst spojen se zvýšeným KV rizikem.

Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze