Jak racionálně vyšetřovat pacienty s podezřením na sekundární hypertenzi?

Prevalence sekundární hypertenze (SH) se mezi hypertoniky pohybuje kolem 5–10 % a může mít mnoho příčin – některé, jako například primární hyperaldosteronismus (PHA) nebo renoparenchymatózní onemocnění, jsou poměrně časté, jiné naopak velmi vzácné. U koho vůbec pomýšlet na možnost SH? Které skupiny pacientů je s vyšetřováním zbytečné „trápit“? A jak vlastně při vyšetření postupovat?

Podezření na SH je třeba vyslovit u pacientů s časným výskytem hypertenze (u mužů především diastolické), u arteriální hypertenze u dětí, dále v případě rezistentní hypertenze s krevním tlakem (TK) nad 140/90 mm Hg, navzdory terapii třemi antihypertenzivy ze tří různých skupin, včetně diuretika, a pochopitelně také u nemocných, u nichž se vyskytují specifické příznaky SH, jako je například hypokalemie.

O kom se hovoří, když se řekne rezistentní hypertenze? Jde o pacienty, kteří užívají inhibitor systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), blokátor kalciového kanálu a diuretikum v maximální tolerované dávce, přesto se však TK nedaří dostat pod kontrolu. Nejprve je vhodné zvážit, zda nejde o fenomén bílého pláště, a zajistit 24hodinové měření TK. Poté je třeba ověřit adherenci k léčbě – cca 23 % pacientů vykazuje úplnou non-compliance a cca 24 % jen částečnou (Štrauch B et al., J Hypertens 2013). Compliance lze ověřit pomocí stanovení metabolitů léčiv v krvi a moči – postup, jak zajistit takové vyšetření, lze nalézt na webových stránkách www.hypertension.cz.

Specifické symptomy? Nejprve je třeba vyloučit jiné příčiny

U některých pacientů se mohou vyskytnout specifické symptomy, které mohou lékaře ke správné diagnóze SH navést. Hypokalemie se typicky vyskytuje u PHA, pro feochromocytom svědčí záchvatovité obtíže, jako je blednutí, pocení, bolesti hlavy a palpitace. Hyperkortizolismus se kromě hypertenze projeví centrální obezitou, hirsutismem, tvorbou modřin, akcelerovanou osteroporózou či svalovou slabostí a červenými striemi. Je-li problém v parenchymu ledvin, lze pozorovat periferní edémy, ztrátu svalové hmoty a nález v moči. Pokud hypertenze souvisí se syndromem spánkové apnoe (SSA), bude mít zřejmě pacient zvýšený obvod krku, bude obézní a také se u něj mohou vyskytovat periferní otoky. Při stenóze renální tepny se často objevují známky generalizované aterosklerózy a u bilaterálních forem také recidivující „flash“ plicní edémy.

Při diagnostice nelze opomenout fakt, že řada uvedených symptomů může mít i jiné vysvětlení. Hypokalemie bývá častým nežádoucím účinkem diuretické léčby – cca jen 28 % hypertoniků hypokalemií trpí z důvodu PHA. Platí, že čím těžší je stupeň hypokalemie, tím je SH a PHA pravděpodobnější (Burrello J et al. Hypertension 2020).

U dětí je na sekundární hypertenzi nutné myslet vždy!

Záchvatovité obtíže popsané u feochromocytomu souvisejí u více pacientů spíše s panickou atakou – proto je vhodné vyzkoušet efekt anxiolytik či rovnou antidepresiv. Opačný případ představují samozřejmě mladí, hubení hypertonici s poruchou metabolismu glukózy, tam je třeba opravdu zbystřit a na diagnostiku SH se výrazněji zaměřit.

U mladých pacientů je v případě záchytu některé formy SH vysoká šance na úplné vyléčení. Je třeba myslet na to, že pokud je hypertenze zachycena u dětí, musí být možnost sekundární etiologie vyloučena vždy. V případě mladších věkových skupin bývá nejčastější příčinou SH zejména stenóza renální tepny (možnost fibromuskulární dysplazie) a naopak se většinou nevyskytuje SSA. Pro vyšetření renovaskulární etiologie SH je vhodné využít duplexní sonografii a až v případě nutnosti přistupovat k invazivnějšímu angioCT.

Kdo má naopak z vyšetřování SH malý profit? Typicky jsou to starší nemocní od 60 let výše, u nichž je pravděpodobnost esenciální hypertenze výrazně vyšší. U této skupiny je nutné zvážit, jaký by vůbec byl terapeutický výstup mnoha drahých a zatěžujících vyšetření. Nejvhodnějším opatřením je v případě rezistentní hypertenze přidání spironolaktonu do terapeutického režimu – samozřejmě zpočátku v malé dávce a za pečlivé kontroly kalemie a renálních funkcí. Největší opatrnost je nutná u diabetiků a pacientů s poruchou funkce ledvin. Případnou SH nemá velký smysl vyšetřovat u nemocných s nízkou kvalitou života a předpokládanou krátkou dobou dožití.

Jak ověřit jednotlivé možné příčiny sekundární hypertenze?

Pokud lékař pojme podezření, že je SH způsobena PHA, je nutné myslet na to, že farmakologická léčba ovlivňuje poměr aldosteron/renin (ARR) – proto je pro získání objektivních výsledků nutné terapii vysadit. Různé skupiny léčiv vedou k různému ovlivnění výsledků – například beta-blokátory, centrální alfa₂-agonisté nebo hormonální antikoncepce (progestin + drospirenon) ARR falešně zvyšují, zatímco diuretika, inhibitory ACE a sartany, antidepresiva skupiny SSRI či nižší příjem NaCl povedou k falešně negativním hodnotám ARR. Při důvodném podezření na PHA je lépe ponechat odběry a interpretaci na specializovaném centru. Jaký je obvyklý postup na takovém pracovišti? Pokud to stav nemocného dovolí, dojde ke změně antihypertenzní terapie, aby se vyloučilo ovlivnění výsledků léčivy, substituuje se kalemie a u žen se laboratorní testy provádějí při vysazené hormonální antikoncepci v časné, folikulární fázi menstruačního cyklu.

V případě feochromocytomu je základním laboratorním vyšetřením stanovení plazmatických či močových metanefrinů. Toto vyšetření je možné vyjednat přímo s danou laboratoří, není třeba pacienta nutně posílat do specializovaného centra. Důležité je také hodnotit CT charakteristiky podezřelé expanze nadledviny – zejména pro odlišení korového adenomu, karcinomu či metastázy. Ne všechna ložiska v nadledvině musejí být feochromocytom; významným parametrem je především nativní denzita tumoru, která je u pacientů s prostým adenomem podstatně nižší.

SSA je u rezistentních hypertoniků velmi častý, cílená léčba však ovlivňuje pouze symptomy vázané na apnoe, nevede k poklesu TK. Pátrat po SSA u asymptomatických pacientů výlučně z důvodu rezistentní hypertenze proto nemá smysl.

Na možnost SH by nemělo být při diagnostice pacientů s rezistentní hypertenzí zapomínáno. Léčba této sekundární příčiny může vést k úplnému vyléčení nebo alespoň podstatnému zlepšení kontroly tlaku. Je nezbytné postupovat racionálně a předem posoudit, u koho má vyšetření smysl a jaký bude léčebný výstup. U pacientů s PHA, u nichž by operace stejně nebyla možná nebo by byl její přínos velmi malý, je nejvhodnější rovnou zahájit terapii spironolaktonem s úpravou léčby dle vývoje klinického stavu a laboratorních nálezů. Při podezření na SH je vhodné nemocného objednat do některého z center pro léčbu hypertenze.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XIX. sympoziu arteriální hypertenze v dubnu 2021 přednesl:
doc. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D.
Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze, III. interní klinika – endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze