Vše, co jste kdy chtěli vědět o měření krevního tlaku (a teď se to dozvíte!)

Máte za to, že jste si ohledně měření krevního tlaku (TK) už všechno důležité přečetli? Že Vás už nic nemůže překvapit? Prof. Jan Filipovský, přednosta II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, náš přední odborník na diagnostiku a léčbu hypertenze, Vás v exkluzivním rozhovoru pro Kongres-online.cz přesvědčí, že se možná mýlíte! Víte například, jaká úskalí skýtá měření v průběhu fibrilace síní? Nebo jak by si měli nemocní ideálně měřit tlak v domácím prostředí, před návštěvou lékaře, a zda je vůbec vhodné jim doporučovat, aby doma měřili často? A je Vám známo, jaké jsou aktuálně tři největší výzvy pro měření tlaku?

Kongres-online.cz [KO]: Můžeme společně nahlédnout do historie měření krevního tlaku?

Prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. [JF]: Měření krevního tlaku (TK) má dlouhou historii. Měření víceméně v té podobě, jak se dělá dodnes, se zrodilo v roce 1896, kdy se začalo s měřením manžetou. Mimochodem, vytvoření manžety bylo inspirováno tím, že několik let předtím byla patentována pneumatika na kolo auta, a guma, která obkružovala ono kolo, inspirovala italského lékaře Scipiona Rivu-Rocciho. „Kolo“ použil na paži a tím se začal měřit tlak způsobem jako dnes, tedy s manžetami. Ve 20. letech 20. století už se používalo měření běžným způsobem, který známe dnes, samozřejmě se ale pořád vylepšovalo. Už brzy po roce 1900 se stanovilo, že standardní manžeta má šíři 12 cm – na šíři manžety totiž velmi záleží – proto si dnes dáváme pozor na to, abychom třeba obézním jedincům nasazovali širší manžetu. Už v roce 1914 pochopily americké pojišťovny, že ten, kdo má vysoký TK, má horší prognózu, přestože prognostická data ještě nebyla, a tak začaly hypertonikům prodávat životní pojistky dráze než normotonikům. To byl první praktický výstup měření. Už okolo roku 1940 a těsně po válce se zdokumentovalo, že TK měřený v klidu, po dlouhém sezení, je nižší než ten, který změříme běžným způsobem. Dalším podstatným skokem byl rozvoj oscilometrických tonometrů, automatických, jak se jim dnes říká. Nastal v 80. letech 20. století čili poměrně nedávno, přestože princip už byl znám vlastně na konci 19. století. Dodnes se tedy používá jak měření auskultační, tak, jak se vyvíjelo od roku 1896, a paralelně i oscilometrické.

KO: Rozvíjí se nové technologie měření?

JF: Nové technologie se do měření TK samozřejmě snaží zasahovat, jsou například vyvíjeny různé softwary na to, jak jej odečítat z takzvaných chytrých hodinek. Existují i nejrůznější, poměrně bizarní metody, například měření z prokrvení obličeje, které může snímat třeba mobilní telefon s tím, že TK se pak odhadne. Těchto novinek je řada a pacienti na ně často slyší, protože „elektronické hračky“ mají lidé rádi. Skutečnost je ale taková, že z těchto supermoderních metod není nic natolik validováno, aby se to dalo považovat za spolehlivou metodu. Ono totiž pokaždé, když výrobci něco vyvinou, tak to vyzkouší především na lidech, kteří mají normální TK, jen na pár jedincích, a pak se věnují hlavně marketingu, takže z toho zatím nevychází nic. Je to ale možná trochu problém do budoucna, protože lidi věří těmto technickým novinkám víc než klasickým metodám, také za hodinky dají hodně peněz, a pak se také setkáváme s tím, že lékařům tvrdí, že oni mají TK změřený správně, moderní metodou, a staré metody, že si například lékař bere do uší fonendoskop, jim připadají jako středověk. Ve skutečnosti jsou auskultační a oscilometrické metody nepřekonatelné.

KO: Proč máme měření tlaku stále věnovat pozornost?

JF: TK je velmi variabilní a nesmírně kolísá. Existuje více druhů jeho variability: sezónní variabilita ve vztahu k teplotě, takže v létě je třeba nižší TK, existuje cirkadiánní variabilita, kdy je nejvyšší po ránu a dopoledne, potom v poledne a po jídle klesá, posléze je patrný odpolední jistý vzestup a fyziologicky nejnižší tlak je v noci. Jinak je TK silně závislý na lidské činnosti. Samozřejmě stoupá při fyzické aktivitě, zvlášť tehdy, pokud je výrazná. Z dalších podnětů je to především psychický stres, který jej zvyšuje, třeba pracovní jednání. Je zdokumentováno, že u člověka, který má víceméně normální TK, se při pracovním jednání v průměru systolický tlak zvýší o 20 mm. Zvyšuje se i při různých dalších činnostech, třeba při telefonování. A samozřejmě je všeobecně známo, že existuje syndrom bílého pláště – když nemocný přichází do zdravotnického zařízení, tak se mu zvyšuje tlak, což je dáno dvojím podnětem: jednak přítomností v budově nemocnice a jednak osobou, která TK měří. To není totéž, je třeba zohlednit oba vlivy.

KO: Jaký je reálný význam domácího měření?

JF: Domácí měření je samozřejmě důležitá věc, ale pouze u některých pacientů, tedy u těch, kteří jsou schopni si spolehlivě měřit TK, kteří poslouchají rady svých lékařů a u nichž máme určitou jistotu, že nebudou hodnotami manipulovat. Existují totiž lidé, kteří si chtějí léčbu řídit sami, a když si třeba naměří vyšší tlak doma, tak udají nižší číslo a posléze lékaři tvrdí, jaké mají doma krásné hodnoty. Druhá skupina nemocných, pro které je domácí měření nevhodné, jsou ti, kteří manipulují s léčbou, sami si ji regulují, aniž by k tomu měli dostatečnou znalost. Neboli domácí měření je jen pro část skutečně edukovaných a spolehlivých pacientů. Pro domácí měření je dále důležité to, že pacient si má měřit tlak před plánovanou kontrolou u lékaře, ideálně 7 dnů, a pokaždé si měří 2× ráno a 2× odpoledne, aby se získal dostatečný počet měření a abychom měli představu o tom, jaký je průměr TK doma, protože jedna vychýlená hodnota neznamená nic. To je tedy to, co od pacientů vyžadujeme, minimum jsou 3 dny (to je pro jedince, pro které by 7 dnů bylo moc). Ale zase kromě tohoto období – těsně před návštěvou – pacientům říkáme, ať se raději zas až tak moc neměří, aby svůj tlak neprožívali jako smysl života, aby to raději udělali jenom tímto způsobem. Pak je samozřejmě řada nemocných, kteří měří poctivě, mají skutečně domácí TK nižší, než kolik jim posléze naměříme v ordinaci. Pak třeba děláme to, že jim řekneme, aby si přinesli svůj domácí tonometr, že je v ordinaci změříme jejich domácím přístrojem, aby byl zkontrolován, zda je spolehlivý. Většinou to vychází a dotyčný je překvapen, že na jeho domácím tonometru v ordinaci naměříme tolik, kolik odečteme standardně naším tonometrem v ordinaci. Skutečně jsou ty rozdíly tak velké.

K domácímu měření pacientovi dáváme vždy písemné instrukce, kde stojí to, že má být při měření v klidu, ono totiž každý, a je to psychologicky pochopitelné, má tendenci k tomu, že když se necítí dobře, tak si změří tlak, protože je zvědavý, kolik vlastně naměří. Příčina nevolnosti nebo toho, že se necítí ideálně, ale většinou není v TK, bývá za tím něco jiného. Třeba psychický stres, může začínat nějaká infekce, bolest zad a podobně. TK je zkrátka typickou reakcí hypertonika, protože on zvýšením tlaku reaguje na všechno. Tedy mu říkáme – dobře, Vy si to změříte, protože jste zvědavý, ale z tohoto měření rozhodně nebudeme dělat žádné závěry. Závěry se musejí dělat z toho, jaké hodnoty máte, když jste v klidu a měříte se standardním způsobem.

KO: Jak by mělo ideálně vypadat standardní domácí měření?

JF: Standardní měření vypadá tak, že nemocný sedí minimálně 5 minut v klidu, nejlépe už s namotanou manžetou, ruku má položenou na podložce a po 5 minutách se měří pokaždé 2× po sobě, protože první měření je vyšší než druhé. Toto udělá ráno před léčbou, to znamená na konci dávkovacího intervalu, a potom někdy odpoledne nebo večer. Samozřejmě mu kontrolujeme tlak v také v ordinaci, protože podle mého názoru vycházet pouze z domácího měření není správné. Jednak jej neprovozují zdaleka všichni nemocní, protože nemalé skupině z nich domácí měření vůbec nedoporučíme, to je jedna věc. Za druhé, dnes máme dost spolehlivá data o tom, že hypertenze bílého pláště je také rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Je to mírnější faktor, než když má někdo trvalou hypertenzi jak doma, tak v ordinaci, to je sice pravda, máme ale epidemiologická data, která říkají, že kdo má hypertenzi bílého pláště, tedy doma má normální tlak a v ordinaci patologický, tak většina těchto nemocných má za 10 let trvalou hypertenzi čili je to rizikový faktor hypertenze. A také, možná překvapivě, je hypertenze bílého pláště prokazatelně rizikovým faktorem diabetu, je to tedy spjato i s dalšími rizikovými faktory. Rozhodně bychom měli vědět, jaký má nemocný tlak v ordinaci, protože je to sice stresová situace, ale on zažívá podobných stresových situací v životě více – je to odrazem toho, jak se mu asi zvyšuje tlak při různých zátěžích.

Vždy se vyplatí s pacientem mluvit a dotazovat se, jak si tlak doma vlastně měří. My jsme měli v rámci studie sedmidenního domácího měření TK soubor asi 110 probandů a z nich asi 13–15 procent byli lidé, kteří měli vysloveně vyšší domácí hodnoty. Když to s nimi člověk probíral, tak říkali – no to víte, nade mnou stojí manželka a ptá se, to jsem zvědavá, kolik si dnes naměříš? Nebo – já hlídám vnoučata a nemám chvíli čas, abych si to změřila v klidu. I domácí prostředí tedy může přinášet určitý stres, i s tím je třeba počítat.

KO: A v ordinaci?

JF: Co se týká měření tlaku v ordinaci, tak tam jsou důležité podobné zásady, jak jsme o nich mluvili u domácího měření. Aby se nemocný v ordinaci zklidnil, aby měl správnou polohu těla – obě nohy na podložce a nekřížil je, aby měl podloženou paži, podložené předloktí na podložce, aby byla manžeta přibližně v úrovni srdce. To je něco, co se nedodržuje, především pokud se nemocný měří zápěsťovým tonometrem – když spustí ruku, tak je jeho zápěstí daleko níže než na úrovni srdce a každých 10 cm rozdílu znamená 7,5 mm rtuťového sloupce. Jestliže je tedy výškový rozdíl mezi zápěstím a paží 30 cm, tak je při měření na zápěstí se svěšenou rukou tlak vyšší o 20 mm než na paži. Dále je třeba provádět optimálně tři měření, minimálně dvě, pokud jsou ta měření podobná a pokud jsou v normálním rozmezí.

KO: Kde se při měření tlaku nejčastěji chybuje?

JF: Velmi často si lékaři, popřípadě sestry, neuvědomují, že je důležité měření opakovat. Podle doporučení by se i u člověka s normálním tlakem mělo měřit dvakrát. Už proto, že při prvním měření nelze vyloučit chybu, protože ta samozřejmě hrozí. Zdrojem chyb může být například tzv. auskultační mezera. Při měření fonendoskopem, tzn. při auskultaci, systolický tlak odečítáme, když je patrný tlukot, tzv. Korotkovovy fenomény, a diastolický, když tyto fenomény nadobro vymizí. U řady lidí ovšem mezi tím existuje tzv. auskultační mezera – neboli fenomény se napřed objeví, pak ztichnou až zmizí, zase se znovu objeví a pak vymizí nadobro. Když třeba nafoukneme manžetu málo, tak můžeme měření zahájit měření v auskultační mezeře a tím pádem za systolický TK vlastně považujeme to, co je dolní hranicí auskultační mezery. Tím se dá tlak bohužel významně podměřit. Auskultační mezera se nevyskytuje úplně u každého, ale určitě tak u 20 procent vyšetřovaných existuje. Už proto se má provádět opakované měření. No a co od něj lidi v praxi nejvíc odrazuje? Když mají obyčejný tonometr, kde musí pumpovat balónkem! Balónek je často tuhý, a když si to zkusíte, jednou to uděláte dobře, dvakrát také, ale když máte jednoho pacienta za druhým, 15 minut na jednoho, tak je ruka unavená. Současně u druhého měření neočekáváme nějaké překvapení, to je jasné. Existují ale tonometry, které mají zabudovaný kompresor, i ty, co jsou na auskultační měření, a ten nafoukne manžetu na hodnotu, kterou si přednastavíme. To je jeden z malých technických detailů, který hraje v praxi roli.

KO: Je měření tlaku kompetencí lékaře, nebo zdravotní sestry?

JF: Tlak může měřit edukovaná sestra. Záleží zásadním způsobem na přístupu lékaře, na kolik bere vážně klasické auskultační měření. Druhá chyba, která se dělá strašně často, je – a dělají to speciálně sestřičky – že tu manžetu nafouknou a potom ji rychle vyfukují, aby to šlo rychle, a odečtou při tom TK. My máme normu, že tlak vzduchu v manžetě se má snižovat rychlostí 2–3 mm rtuti za vteřinu, což je hodně pomalu, to je pravda. Existují ale tonometry, kde se rychlost vypouštění manžety dá nastavit, dělá to sám přístroj. Takový používáme i na našem pracovišti a rychlost 4,5 milimetru je ještě pořád přijatelná, i to jede poměrně pomalu. Když člověk měří tak, jak je zvyklý, a pak si to zkusí s tímto přístrojem, zjistí, že je to dost pomalé; je to ale rozhodně přesnější než to, co se dělá běžně. Když sestra manžetu rychle vypustí, tak TK klidně podměří o 30 mm, to není žádný problém. My potom u takového pacienta, který přichází k nám do ordinace, slýcháme – já na obvodě, když mě měří sestřička, mám vždycky normální tlak. A já se ptám, jak rychle to vypouštěla, bylo to tak pomalé jako teď, když vás měřím? No to ne, to bylo hned hotové. To je přesně ta klasická chyba.

KO: Jak tedy správně měřit? (Viz obrázek: Evropská doporučení měření TK – poloha těla, 5 minut klidu před měřením + navíc vypouštění manžety)

JF: Automatické tonometry měřící na oscilometrickém principu, které se velmi rozmáhají, jsou jednoduché na obsluhu, nesmírně ale záleží na kvalitě tonometru. Má se používat jedině tonometr, který má provedenou validizační studii, což si lze ověřit na webu http://www.stridebp.org. Člověk si tam napíše do vyhledávače přímo značku tonometru, včetně jeho čísla, nejen firmu, a ten web mu vyhledá, jak na tom příslušný tonometr je, co se týče přesnosti měření a validizačních studií. To je strašně důležité, protože ty přístroje mají velkou tendenci k chybovosti, a hlavně levné jsou vyvíjeny nejjednodušším možným způsobem – výrobci je testují proti auskultačním přístrojům klasickým měřením u běžných lidí, což jsou většinou normotonici. U nich měří dobře, ale při mezních hodnotách, když jde o hypertonika nebo naopak o člověka s nižším tlakem, tak tam to může být velmi nepřesné. Je třeba si uvědomit, že oscilační měření je postaveno na tom, že jak nám tepe pažní tepna, tak se to tepání přenáší na pažní manžetu nafouknutou vzduchem a díky tomu v manžetě osciluje tlak vzduchu. Takové oscilace jsou ale velmi malé, největší rozkyv tlaku je 4 mm rtuťového sloupce, což je opravdu málo, a přístroj vlastně zaregistruje vřeteno oscilací tlaku vzduchu v manžetě – tlak začne oscilovat v momentě, kdy je tlak vzduchu na úrovni systolického tlaku v pažní tepně. Pak se zvětšuje až na úroveň středního tlaku v pažní tepně a zase se zmenšuje a někde okolo diastoly tlakové oscilace vymizí. Oscilometrický tonometr změří přímo jen střední TK, změří okamžik, kde je maximum vřetene oscilace. Systolický a diastolický tlak jsou odhadovány na základě matematického algoritmu, přičemž každá firma má svůj algoritmus. Je to výrobní tajemství, takže člověk to neví. Je to nějaký násobek. Například když se vezme výška oscilace v místě středního tlaku a když se znásobí číslem 0,55, čili zhruba poloviční výška nad tím, tak to je systolický krevní tlak. Ale to je samozřejmě nepřesné. Firma si musí tento algoritmus validizovat na nemocných s různými krevními tlaky a s různou tělesnou konstitucí. Jiné to bude u hubeného jedince, jiné u obézního a podobně. Výrobce, který to neumí a proces validizace odbude, vyrobí tonometr, který měří úplně špatné hodnoty.

V ordinaci mají být k rozhodně k dispozici oba typy přístrojů, protože auskultační měření, když se udělá spolehlivě, tak je určitě přesnější, je ale zase závislé na vyšetřujícím – jak pečlivě poslouchá a jak rychle vypouští vzduch z manžety. Tento subjektivní moment je u oscilometrického měření podstatně menší. To také vede k tomu, že se dnes v nemocnicích provádí prakticky výhradně oscilometrické měření, protože nelze uhlídat, jestli všechny sestřičky nebo ošetřovatelky měří správně auskultačně. Přitom u pacientů, které zde máme, například dehydratovaných, nejsou tonometry validizované a hemodynamický stav organismu hospitalizovaných je zcela jiný než u ambulantních nemocných, kteří jsou, kromě vysokého TK, víceméně zdraví, Takové měření je tedy jen přibližné.

V ordinaci je třeba vědět, že základní principy se musejí dodržovat stejně i u oscilometrického měření – to znamená poloha těla, podložené předloktí, chvilka klidu, na to je třeba dávat vždy pozor. Někdy si může člověk myslet, že oscilometrické měření je tak strašně snadné, že se udělá „mezi dveřmi“ a je to. Kdepak.

KO: A jak měřit tlak u ležících pacientů?

JF: Vleže měříme tlak jen u nemocných, kteří se neposadí, a výsledek je hrubě orientační. U nich nám nezáleží na detailech, ty řešíme u těch, kde potřebujeme nastavovat či měnit léčbu. V nemocnici, u těžkých pacientů, nám jde o to, zda ten člověk má například hypotenzi, krevní tlak kolem 100 mm a níže, nebo jestli má tlak vyhovující, řekněme, mezi 110 a 135 mm, anebo zda má naopak TK vyšší, a budeme jej snižovat. Takže nám v tomto případě až tolik nejde o ty milimetry.

Velmi děkuji za rozhovor.

Hana Šindelářová

Jak správně měřit krevní tlak ve zdravotnickém zařízení?

Jak správně měřit krevní tlak v domácím prostředí?