Antitrombotická léčba: perioperační management a antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom (APS) je získané autoimunitní onemocnění s velkou variabilitou klinických příznaků a řadou diferenciálně diagnostických úskalí. Je definován komplexem klinických a laboratorních příznaků – klinickým kritériem je cévní trombóza a/nebo komplikace gravidity (časné aborty do 10. týdne gestace) a laboratorním průkazem je přítomnost antifosfolipidových protilátek (APA). Nejčastějšími trombotickými klinickými manifestacemi APS jsou hluboká žilní trombóza (DVT), cévní mozková příhoda a plicní embolie (dle zdroje Cevera R et al., Ann Rheum Dis 2015 s 39 %, 19 %, respektive 14 % výskytu). V horizontu 10 let vzniká cca u 4 % pacientů recidiva. A ne právě zřídkavá je asymptomatická pozitivita na APA – protilátky bez klinické manifestace se objevují u 1–10 % osob běžné populace.

Trombotické manifestace APS – na co si dát pozor

„Desetkrát vyšší je však kumulativní incidence trombotických komplikací po deseti letech u pacientů s APS, kteří vykazují tzv. triple pozitivitu,“ upozorňuje A. Buliková pozorně naslouchající angiology a kardiology a upřesňuje: „Dle literatury je u nemocných s triple pozitivitou APS riziko rekurence vyšší bez antikoagulační léčby (HR 2,4; p < 0,003) (n = 160; vstupně 47,5 % VTE; 43,1 % arteriální trombóza; 9,7 % poruchy gravidity a 2,5 % CAPS – periodické syndromy asociované s kryopyrinem).“ Přednášející přidává i odkaz na zdroj těchto údajů: Pengo V et al., J Thromb Haemost 2009;8:237–242.

Triple pozitivita APS je dána současným výskytem lupus anticoagulans, pozitivitou na antikardiolipinové protilátky (aCLA) a protilátky dependentní na beta2 glykoproteinu I (abeta2-GPI) ve stejné třídě (Buliková A, Penka M. Antifosfolipidový syndrom – diagnostika a léčba. Vnitř Lék 2005;51:809–815).

„Antifosfolipidový syndrom je poměrně vzácné onemocnění s roční incidencí cca 2,1 nemocných na 100 000 osob starších 18 let, proto se plošný screening APA vysoce nedoporučuje. Nejedná se však o nijak banální nemoc, při vyšetřování pacientů s trombózou je tedy rozhodně vhodné zauvažovat, zda by se o APS mohlo jednat,“ apeluje A. Buliková a přidává návod na pozorné vyšetřování suspektních pacientů: „Kromě pacientů s dříve prokázanou diagnózou antifosfolipidového syndromu musíme mít na paměti možné riziko přítomnosti tohoto onemocnění i u osob s neprovokovanou VTE a/nebo nevysvětlitelnou arteriální trombózou u jedinců mladších 50 let, při jakékoliv trombóze u osob s autoimunitním onemocněním, při VTE se současným prodloužením aktivovaného parciálního tromboplastinového času aPTT a/nebo trombocytopenií či jinou s APA asociovanou komplikací – nefropatií, livedo reticularis, chorobou chlopní, ale i epilepsií či difuzní alveolární hemoragií. A u žen při pozdní reprodukční ztrátě.“

Nižší riziko APS pak existuje u starších jedinců s VTE a arteriální trombózou a střední u náhodně prodloužené hodnoty aPTT, při rekurentní časné ztrátě plodu a provokované trombóze u mladých jedinců. Vždy je nutné potvrzení v odstupu více než 12 týdnů.

Management APS

Dle loňského doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) by u pacientů s definitivní diagnózou APS a první žilní trombózou měla být – podobně jako u nemocných s tepennou trombózou – podána antitrombotická léčba antagonistou vitaminu K (VKA) s klasickým dávkováním a cílovou hodnotou INR 2–3. U osob, u nichž nelze ani při dobré adherenci dosáhnout cílových hodnot INR, a u těch, u nichž je VKA kontraindikován, je možné zvážit podání přímých perorálních antikoagulancií (DOACs), kromě rivaroxabanu, u nějž existuje vysoké riziko rekurence trombózy u osob s triple pozitivitou (Tektonidou MG et al., EULAR recommendations for the management of antiphosholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis 2019;78:1296–1304).

Předčasně ukončená kontrolovaná studie TRAPS i další literatura a metaanalýzy (Dufrost V et al., Autoimmun Rev 2018) udávají při podávání rivaroxabanu retrombózu v cca 16 % případů (v průměru za 12,5 měsíce), u pacientů s triple pozitivitou ovšem až v 56 % (v průměru za 16,1 měsíce). Evropská léková agentura (EMA) ani Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) podávání DOACs u pacientů s triple pozitivitou APS aktuálně nedoporučují. Existují však i klinická hodnocení, která tyto závěry nepotvrzují, a v běhu jsou i další studie, například RAPS nebo ASTRO-APS s apixabanem (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02295475), které by měly tuto problematiku více objasnit.

Jak na podávání DOACs perioperačně?

A. Buliková se zastavuje i u podobně nejasného a hojně diskutovaného tématu perioperačního používání DOACs. „V této věci je jasné to, že riziko krvácení při prováděném výkonu a souběžnou antikoagulaci musí posoudit především lékař provádějící intervenci. A že je v těchto případech nutná multioborová kooperace odborníků.“

Riziko krvácení by mělo být stratifikováno dle očekávané frekvence velkého krvácení do 30 dnů jako minimální (0 %), malé/střední (0–2 %) či vysoké (> 2 %) – samozřejmě vyplývá z vyhodnocení individuálního stavu pacienta. Dle přednášející je zde dominantní úloha lékaře, který indikuje/sleduje antitrombotickou terapii (ATT), podobně jako při stanovování rizika tromboembolie – riziko by mělo být stratifikováno jako nízké (< 4 %/r ATE či < 2 %/m VTE), střední (4–10 %/r ATE či 4–10 %/m VTE) a vysoké (> 10 %/r ATE či > 10 %/m VTE).

I načasování případného přerušení antitrombotické léčby či nutnost podání překlenovací léčby má řídit lékař indikující ATT. Dobu navrácení ATT navrhuje lékař indikující tuto léčbu, konečné rozhodnutí je však na operatérovi/lékaři provádějícím intervenci.

„Těsná spolupráce lékařů je zde vskutku nezbytná. Jednotlivé typy výkonů a rizika při antikoagulaci jsou v doporučeních sice uváděny, jedná se nicméně o více než 27 stran textu, což pro běžné užití příliš praktické není,“ říká s povzdechem A. Buliková a uvádí odkazy na relevantní zdroje: Douketis JD et al., Perioperative management of patients receiving anticoagulants. UpToDate, last updated May 21, 2019; Spyropoulos AC et al. SSCC: Guidance document on the periprocedural management of patients on chronic oral anticoagulant therapy: Recommendations for standardized reporting of periprocedural/surgical bleeding risk and patients-specific thromboembolic risk. J Thromb Haemost 2019;17:1966–1972; Vivas D et al., Perioperative and periprocedural management of antithrombotic therapy: consensus document, Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018;71:553–564; Doherty JU et al., 2017 ACC expert consensus decision pathway for periprocedural management of anticoagulation in patients with non valvular atrial fibrilation, J Am Coll Cardiol 2017;69:871–898.

A tedy: přerušovat, nebo nepřerušovat?

Stratifikace rizika krvácení při invazivních výkonech proto není vůbec jednoduchá a antitrombotická léčba se nepřerušuje jen u zákroků s tím nejnižším rizikem (malé dermatologické, oftalmologické a dentální výkony či implantace defibrilátoru/pacemakeru) – dle doporučení European Heart Rhythm Association (EHRA) se vynechává jen první ranní dávka.

Při stratifikaci rizika periprocedurálního tromboembolismu se postupuje dle guidelines ACCP (Spyropoulos AC et al., J Thromb Haemost 2019) a pacienti se dělí do skupin s vysokým, středním a nízkým rizikem, s přihlédnutím k typu patologie (fibrilace síní, VTE, mechanická srdeční chlopeň). „U warfarinu se při kalkulaci odstupu přerušení léčby před provedením výkonu musí posuzovat jeho dávka a hodnota INR, u antitrombotické léčby s DOACs je situace o něco jednodušší a většinou je možno tuto terapii přerušit 72 hodin před výkonem, avšak u dabigatranu je třeba brát větší ohled na stupeň renální insuficience u pacienta,“ říká v závěru svého vystoupení před angiologickou obcí brněnská hematoložka A. Buliková a zmiňuje i studie PAUSE a BRIDGE, které se zabývají problematikou načasování zpětného zavedení antitrombotické léčby (Clark NP et al., Am Heart J 2018; Douketis JD et al., JAMA Intern Med 2019).

(red)