Bolest na hrudi – infarkt myokardu, sousto steaku, či zlomené srdce?

Fyzikální vyšetření nepomůže?

Bolest na hrudi může vznikat náhle a prudce, nebo i pozvolna a stupňovaně. Anamnesticky nebývá jednoznačná, neboť neurogenní cesty jejího šíření jsou společné pro mnohé orgánové systémy. Fyzikální vyšetření zde není k přesnému zjištění její etiologie a odlišení zejména akutních koronárních stavů od těch nekardiálních dostačující. Nicméně v některých případech u plicní embolie, srdečního selhání, pneumotoraxu či perikarditidy fyzikální vyšetření nápomocné být může. Stavy ohrožující život (akutní koronární příhoda, akutní aortální syndromy, plicní embolie, tenzní pneumotorax, perikardiální tamponáda či mediastinitida) je rozhodně třeba odlišit právě od exacerbací chronických chorob (astma, pneumonie, žaludeční vřed, gastroezofageální reflux, pankreatitida, akutní dekompenzace chronického srdečního selhání, aortální stenóza, angina pectoris) a jiných vlivů (psychosomatického či psychiatrického typu, abúzu drog, chorob pojiva či řady dalších příčin, jako je například herpes zoster). Činí se tak většinou na základě zhodnocení klinického obrazu a celkového stavu pacienta, specifických cílených vyšetření (elektrokardiografických, zobrazovacích či laboratorních) a posouzení rizika možné přítomnosti konkrétního patologického stavu, jenž se takto manifestuje. U vyšetřovaného jedince se též zjišťují okolnosti vzniku této bolesti, analyzuje se její typ i lokalizace (a provokační moment), vyhodnocují se asociované obtíže (nauzea, vomitus, dyspnoe, synkopa aj.) a komorbidity (hypertenze, onemocnění pojiva, akutní koronární stavy, bikuspidální aortální chlopeň aj.), popřípadě recentní příhody (absolvovaný chirurgický zákrok, trauma, endoskopie, katetrizace aj.). Iniciálně se v rámci triage zohledňují zejména vitální funkce (saturace O₂, krevní tlak na obou horních končetinách, pulsus paradoxus).

Při prvotním vyšetřování a triage nemocných s bolestí na hrudi lékař na spádovém terénním pracovišti většinou primárně nemyslí například na Boerhaaveův syndrom (spontánní transmurální perforaci jícnu způsobenou zvracením, u níž nicméně hrozí zpoždění diagnózy) ani tako-tsubo kardiomyopatii (viz níže). Nejběžnější příčinou tohoto typu bolestí jsou muskuloskeletální a gastrointestinální onemocnění a tento vjem pacienta může být mírnější, avšak i silný, šokující až paralyzující.

Tako-tsubo, nebo steakhouse syndrom?

Autorka sdělení upozornila i na tzv. syndrom zlomeného srdce, který byl popsán jako těžká a reverzibilní dysfunkce levé komory vzniklá po emočním stresu nebo extrémní fyzické zátěži (a pojmenován dle starobylých japonských nádob, určených k lovu chobotnic, s charakteristickým tvarem připomínajícím rozšíření apexu levé komory takto postiženého srdce při echokardiografickém zobrazení). Ano, i tento syndrom může překvapivě stát za obtížemi pacienta s bolestmi na hrudi. Jde o kardiomyopatii (častěji se objevující u postmenopauzálních žen) s denivelací segmentu ST, inverzí vln T a raménkovou blokádou na EKG, charakteristickou hyperkontraktilní bází srdeční komory a obvykle jen mírně zvýšenými kardiospecifickými enzymy (byť je nutné vyloučit možnou myokarditidu a provést i koronarografii).

Akutní bolest na hrudi však může vyvolat i tzv. steakhouse syndrom, vznikající (nejen) u starších lidí po uvíznutí kousáním málo rozmělněného sousta (většinou hovězího masa) ve spodní partii jícnu, který se řeší (po vyloučení akutního infarktu myokardu) gastroskopicky. Je dobré pamatovat na to, že tato příhoda může být i projevem jícnového zúžení (nejčastěji malignitou), také divertikulu jícnu, eozinofilní ezofagitidy, poruchy motility jícnu (pro achalázii či difuzní jícnový spasmus). Zablokované sousto je většinou dobře viditelné při vyšetření výpočetní tomografií (Shikino K, Ikusaka M, Clin Case Rep 2021; https://doi.org/10.1002/ccr3.4329).

Při diagnostice kauzální příčiny bolesti na hrudi je možné si k odlišení závažných akutních kardiálních příhod pomoci několika zahraničními skórovacími algoritmy – modifikovaným rizikovým skóre Americké kardiologické asociace (AHA) k detekci disekce aorty (ADD-RS – Aortic Dissection Detection Risk Score) nebo přímo kalkulátory rizika – https://www.mdcalc.com/aortic-dissection-detection-risk-score-add-rs či Wellsovým nebo Ženevským skórem pro případ plicní embolie – https://www.mdcalc.com/wells-criteria-pulmonary-embolism, resp. https://www.mdcalc.com/geneva-score-revised-pulmonary-embolism).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 27. česko-slovenském angiologickém sympoziu 2021 v Lednici přednesla:
doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze