Gastroenterolog apeluje: Nepodceňujte krvácení!

Krvácení do gastrointestinálního traktu je očekávatelnou a běžnou komplikací každé antitrombotické léčby. Alespoň to na základě i svých poznatků z klinické praxe z monitorů po celé České republice tvrdil gastroenterolog doc. MUDr. Přemysl Falt, Ph.D., z II. interní kliniky – gastroenterologické a geriatrické LF UP a FN Olomouc, který mezi odborníky z oblasti kardiologie, angiologie a spřízněných oborů virtuálně zavítal během jejich digitálního setkání MasterClass 2020. A sdělil jim ve své nedlouhé přednášce několik dalších zajímavostí, souvisejících s antikoagulační léčbou a jejími dopady na zažívací ústrojí pacientů, jimž je podávají.

Krvácení nám všem leží v žaludku

„My se v diferenciální diagnostice gastrointestinálního krvácení držíme poměrně jednoduchého členění dle lokalizace jeho zdroje, a sice na krvácení vznikající v horní, střední či dolní části zažívacího traktu, a dle místa defektu se poté liší i další diagnostika a terapie. Pro nás jsou asi největší výzvou krvácení ve středních partiích, kdy standardní gastroskopií ani koloskopií zdroj krvácení nejsme schopni odhalit,“ zasvěcuje kolegy z poměrně vzdálených oborů do tajů gastroenterologie P. Falt, ale snaží se ve svém sdělení přiblížit i jim mnohem bližší problematice: „A jaká jsou specifika gastrointestinálního krvácení při antitrombotické léčbě? S touto kombinací jevů se setkáváme poměrně často, neboť takto léčení pacienti bývají starší, polymorbidní a většinou i kardiovaskulárně nemocní. Pozorně to vnímáme i při další léčbě a jejím případném vysazovaní – kardiovaskulárních rizik jsme si vědomi. I když další pokračování antikoagulační léčby po zakrvácení je vždy otázkou. Je ovšem zajímavé, že i v těchto případech často zjišťujeme při úpravě koagulace spontánní zástavu krvácení.“ Gastroenterologové také vědí, že kromě gastrointestinálního traktu (GIT) se krvácení může paralelně vyskytovat i v jiných částech těla (non-GIT).

A z aktuálních poznatků se zdá, že výtěžnost endoskopické diagnostiky je v intrahemoragické a posthemoragické fázi významně vyšší, než je tomu v případě odložení těchto výkonů, a také o účinnosti endoskopické léčby se v současnosti předpokládá, že je při alterované koagulaci u pacienta nižší než při jejích fyziologických hodnotách. P. Falt odkazuje zájemce o hlubší poznatky o této problematice na zdroje Radaelli F et al., Dig Liv Dis 2015 a Peloquin JM et al., Am J Med 2016.

„U antikoagulancií je krvácení známou hrozbou. Při léčbě warfarinem dochází až ke dvěma třetinám hospitalizací právě pro krvácivé komplikace, přičemž až 40 % z nich nastává v gastrointestinálním traktu, z nichž poté zhruba polovina vyžaduje intervenci,“ shrnuje P. Falt a uvádí výsledky studie s více než 125 000 subjekty s fibrilací síní (FS), antikoagulovanými warfarinem, z níž vyplývá, že krvácení se u takto léčených nemocných vyskytuje ve 4 % případů za rok, přičemž přes 11 % během prvních 30 dní po zahájení léčby. Zhruba 9 % těchto warfarinizovaných pacientů bylo v průběhu 5 let léčby hospitalizováno a letalita se u nich pohybovala okolo 18 % (Gomes T et al., CMAJ 2013).

A co má s tímto kardiolog dělat?

„V této souvislosti bych apeloval především na správnou indikaci antikoagulační léčby a volbu vhodného léku a jeho příslušné dávky. Samozřejmě je třeba identifikovat rizikové skupiny nemocných a vědět, že ani všechna perorální antikoagulancia nejsou ve vztahu k účinku na zažívací trubici identická,“ obrací se na virtuální auditorium přednášející. Rizikovými faktory pro gastrointestinální krvácení (GIB) je především vyšší věk, GIB v anamnéze, známé onemocnění GIT, komorbidity, užívání nesteroidních antiflogistik, kombinovaná antitrombotická terapie, infekce Helicobacter pylori či koagulopatie. K hodnocení rizika krvácení též napomáhají různá skóre (HAS-BLED, ATRIA, HEMORR2HAGES, OBRI). „Jsme v tom společně, kolegové – na naši stranu pak míří apel k dodržování pravidel screeningu a dispenzarizace gastrointestinálních chorob, uplatňování racionální profylaktické terapie inhibitory protonové pumpy a eradikace mikroorganismů Helicobacter pylori,“ vysvětluje P. Falt a zmiňuje několik zdrojů, v nichž je možné načerpat informace (Sultan S et al., Gut 2015; Malfetheiner P, Gut 2016; Ray WA et al., JAMA 2019). Vyzdvihuje i důležitost korektního perioperačního a periendoskopického managementu antikoagulační léčby a upozorňuje i na další méně známý fakt: „Některá krvácení nemusejí mít charakter nežádoucího účinku antikoagulační léčby, ale mohou být projevem preexistující choroby, která – například u kolorektálních neoplazií – probíhá a krvácí do té doby okultně. Nejčastěji se tato krvácení objevují během prvních tří měsíců po podání antikoagulancií.“ Například u nemocných antikoagulovaných pro fibrilace síní, kteří zakrvácí do dolního GIT, existuje při věku < 65 let vysoké riziko výskytu kolorektálního karcinomu (dvojnásobné oproti osobám > 85 let), jak ukázali i Rasmussen PV et al. (Eur Heart J 2020). Takové pacienty je třeba elektivně dovyšetřit koloskopicky, jak říká prezentující gastroenterolog – využívající příležitosti a přítomnosti mnoha moudrých mužů i žen u monitorů – a zdůrazňuje také význam vstupu do screeningového programu tohoto onemocnění po dovršení 50 let věku i jeho doporučování.

Není antikoagulans jako antikoagulans

„Co se používaných antikoagulancií týká, z hlediska naší specializace jsou mezi nimi nezanedbatelné rozdíly, například u některých z těch přímých se může více uplatňovat topický efekt na sliznici, především při přítomnosti lézí v dolní části traktu; zase však po nich na rozdíl od předávkování warfarinem téměř nezaznamenáváme tak typická difuzní krvácení. Pro endoskopisty je zaznamenáníhodné, že by některá tato moderní léčiva měla prodlužovat slizniční hojení a kyselina tartarová obsažená jako pomocná látka v některých z nich by mohla mít lokální kaustický efekt,“ dělí se o gastroenterologické poznatky a jejich zdroje P. Falt: Cheung KS et al., World J Gastroenterol 2017; Desai J et al., J Thromb Haemost 2013; Graham DJ et al., JAMA Intern Med 2016.

Výskyt GIB po podávání přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) hodnotili u 658 pacientů Maruyama K et al., Biomed Res Int 2018 – zjistili výskyt u 2 % za rok a lokalizaci 2/3 těchto krvácení v dolní části a 1/3 v horních partiích trávicího traktu. Vyšší podíl krvácení v horní části GIT po léčbě DOACs naopak zjistila metaanalýza 43 randomizovaných studií s > 166 000 subjektů autorů Miller CS et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2017. „Důležité u těchto studií ovšem je, zda byla zařazeným subjektům poskytnuta léčba či profylaxe inhibitory protonové pumpy, o nichž je známo, že bez ohledu na použité antikoagulans riziko krvácení v horní části zažívacího traktu snižují až o třetinu,“ připomíná důležitý fakt P. Falt.

Není DOAC jako DOAC

„Již velké randomizované studie s jednotlivými zástupci přímých perorálních antikoagulancií prokázaly, že díky nižšímu riziku významného a život ohrožujícího krvácení jsou tyto léky bezpečnější než warfarin, a zdá se, že krvácení po nich vykazují i nižší třicetidenní letalitu. Data o gastrointestinálním krvácení zatím až tak jednoznačná nejsou, byť orientovat se dle nich můžeme,“ uvádí P. Falt. Metaanalýza studií s celkem 75 000 pacienty posuzující léčbu pomocí DOACs a „standardní péče“ (pod niž však spadalo podávání warfarinu, nízkomolekulárního heparinu, ale i placeba) zaznamenala u těchto novějších léků 1,5% výskyt GIB, s rizikem nijak významně vyšším oproti standardní péči (Anghel L et al., J Clin Med 2020). Metaanalýzu s dvojnásobkem subjektů již publikovali i Holster IL et al. (Gastroenterology 2013).

Přímá srovnání DOACs ve vztahu ke GIB k dispozici nejsou (a dle názoru přednášejícího ani nikdy nebudou), přesto se však jedna metaanalýza (25 randomizovaných studií se 140 000 subjekty) pokusila korelovat velká GIB s fatálními hemoragiemi a vyjádřit pravděpodobnost bezpečného průběhu antikoagulační léčby bez „major GIB“ pro jednotlivé léky – u apixabanu činila 89 %, zatímco u konvenční léčby 51 % (Wen-Qin G et al., Clin Epidemiol 2019). Dle dalších výzkumů riziko GIB stoupá s věkem (především nad 75 let), byť u apixabanu byla tato asociace nejméně výrazná (Abraham NS et al., Gastroenterology 2017) a v retrospektivní kohortové studii s 1 643 123 antikoagulovanými subjekty (Ray WA et al., JAMA 2018) byla incidence hospitalizací pro GIB v horním trávicím traktu 115 případů na 10 000 pacientoroků (warfarin 113, apixaban 73).

„S rozšiřováním již tak rozsáhlé palety endoskopických intervencí v našem oboru – samozřejmě s různým rizikem opožděného krvácení – pozorně vyhodnocujeme stupeň rizika pro danou proceduru, a také to, kterým antikoagulanciem je popřípadě pacient souběžně léčen. Elektivní výkony se snažíme vhodně načasovat a antikoagulancia obecně vysazujeme 24 či 72 hodin před výkonem,“ říká závěrem P. Falt pozorně naslouchajícím kolegům u obrazovek, děkuje jim za pozornost a loučí se.

(red)