Tromboembolismus: rizikové faktory vzniku a prediktory rekurence

„U žilní tromboembolické nemoci je zásadní to, že jde o rekurentní onemocnění a že ještě stále zůstává velkým problémem pro pacienty i lékaře,“ říká v úvodu svého sdělení D. Karetová a dodává: „A ani koronavirová pandemie situaci pochopitelně nijak nezlepšila, ba naopak – dle údajů Ústavu zdravotnické informací a statistiky z roku 2021 můžeme očekávat, že se v České republice k lékařům s touto komplikací dostaví nejméně o 40 000 osob více než v běžném roce.“ Roční incidence symptomatické hluboké žilní trombózy (DVT) se udává v úrovni 50–100 výskytů na 100 000 obyvatel DVT a spolu s plicní embolií (PE) by měl dle slov D. Karetové žilní tromboembolismus (VTE) postihovat 125 osob na 100 000 obyvatel. Prevalence je o něco vyšší u mužů (zejména odečteme-li hormonálně podmíněné trombózy u žen) a incidence samozřejmě narůstá s věkem, přičemž existují i určité sezónní a etnické variace. Rekurence VTE po jednom roce činí dle odborné literatury u neprovokovaných příhod 10 % případů a v horizontu 5–8 let až 30 % (Kakkos SK et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2021). A ani zmiňované dopady infekce COVID-19 nejsou právě malé – dle metaanalýzy týmu Kollias A et al. (Vasc Med 2021) se DVT objevuje u 27 % hospitalizovaných s tímto novým onemocněním a PE u 32 %.

Prediktory a rekurence

„Tvorba trombu přitom probíhá stále stejným způsobem, a to tak, jak demonstroval již Rudolf Virchow – za účasti a za komplexního vzájemného ovlivňování poškozeného endotelu, stázy a hyperkoagulability,“ připomíná D. Karetová s odkazem na publikaci v časopisu Circulation (Anderson FA Jr., Spencer FA, Circulation 2003;107/23 suppl 1/:19–116) a na dalším obrázku osvětluje neméně komplexní situaci danou přítomností rizikových faktorů první příhody VTE (imobilizace, operace, trauma a zlomeniny, těhotenství a šestinedělí, hormonální terapie, chronické onemocnění plic), prediktorů jejích časných nepříznivých dopadů (dysfunkce pravé srdeční komory, městnavé srdeční selhání, vitální parametry, hypoxemie) a rizikových faktorů rekurence VTE (mužské pohlaví, obezita, předchozí VTE, trombofilie, D-dimery) i faktory stojící v průniku těchto jevů (věk a aktivní malignita), které je ostatně možné nastudovat mimo jiné v článku Konstantinidese SV et al. (J Am Coll Cardiol 2016).

„Rizikové faktory tromboembolismu se nadále zkoumají a evaluují, rozhodující je jejich síla a doba působení. A to, do jaké míry jsou klinicky významné a zda jsou odstranitelné,“ říká dále z obrazovky autorka sdělení a připomíná faktory, které se v doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) objevují jako ty nejsilnější – fraktura dolní končetiny, předchozí VTE, poranění míchy, velké trauma, náhrada kyčelního či kolenního kloubu, hospitalizace pro srdeční selhání či fibrilaci síní v předchozích 3 měsících a infarkt myokardu v předchozích 3 měsících. „I když s uvedením infarktu myokardu mezi těmi silnými rizikovými faktory bych já osobně možná lehce polemizovala, neboť v současnosti již pacienti po infarktu povětšinou nejsou imobilizováni a jsou poměrně kvalitně léčeni antitrombotiky,“ reaguje D. Karetová – nicméně uznává, že guidelines jsou guidelines. A zdůrazňuje, že nejsložitěji se reaguje pravděpodobně na středně silné rizikové faktory vzniku VTE, jelikož jsou součástí normálního života (perorální kontracepce, postpartální období), a protože také zahrnují velmi běžné patologie (infekce, malignity, autoimunitní onemocnění, trombofilie) a situace (léčba chemoterapií, zavedení intravenózních katétrů, krevní transfúze, fertilizace in vitro, artroskopie kloubů apod.). „Doporučení Evropské kardiologické společnosti ve své kategorizaci kromě vysoce rizikových faktorů tromboembolismu a dlouhodobého rizika jeho rekurence samozřejmě postihují i – v uvozovkách – šedou zónu přechodných a reverzibilních faktorů typu drobných chirurgických zákroků, poranění dolní končetiny bez fraktury, dálkových letů letadlem, či hospitalizací s akutním onemocněním v trvání do tří dnů,“ přidává přednášející a odkazuje na tyto guidelines (Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2020).

Nekonečná antikoagulace?

D. Karetová dále uvádí: „Co se týká relativní rekurence provokované a neprovokované žilní tromboembolie u osob léčených v registračních studiích přímých perorálních antikoagulancií, je zajímavé, že se nedosahovalo očekávaných a v literatuře udávaných 10 %, ale v léčených i placebových větvích nedosahovala ani 3,5 %, k čemuž konkrétní vysvětlení zatím chybí. Každopádně u neprovokovaných – idiopatických – trombóz existuje zvýšené riziko rekurence a takové nemocné antikoagulačně léčíme déle – i za horizont tří měsíců nebo trvale – dle rizika krvácení a rozsahu příhody. Žádný rizikový faktor sice u nich není zřejmý, ale může samozřejmě být postupně zjištěn, může jít o nerozpoznanou hereditární trombofilii nebo dosud skrytě probíhající malignitu, která bude později odhalena.“

Význam idiopatické formy VTE ve vztahu k vyššímu riziku rekurence je známý (Khan F, et al., BMJ 2019), nejasný je však doposud význam perzistujících „menších“ rizik. Lékaři musejí dle slov autorky digitálního sdělení také zvažovat počet předchozích tromboembolických žilních příhod u pacienta, rozsah stávající (nové) akutní VTE a také typ komplikací, a to vše v kontextu individuálního rizika krvácení dané osoby. „Samozřejmě je rozdíl, zda je pacient po distální trombóze nebo po život ohrožující plicní embolii – ne každá klinická situace je srovnatelná,“ upřesňuje D. Karetová a zdůrazňuje, že aktuálně je tendence pacienty s perzistencí faktorů léčit déle (s přihlédnutím k individuálnímu riziku krvácení), neboť četnost recidivy u pacientů s VTE, která je vyprovokována malými perzistentními nebo nevýznamnými přechodnými rizikovými faktory, je podobná četnosti u pacientů s nevyprovokovanou VTE a někteří tito pacienti proto mohou mít z prodloužení antikoagulační léčby prospěch (Prins MH, et al., Blood Adv 2018).

„Rozhodování o délce léčby není jednoduché a k dispozici je více terapeutických modalit,“ konstatuje ve svém příspěvku na specializovaném semináři D. Karetová a odvolává se na relevantní guidelines ESC pro režim a trvání antikoagulace po PE (Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2020). Má na mysli především použití nízkomolekulárního heparinu (LMWH) následované podáváním dabigatranu či edoxabanu nebo tzv. akutní léčbu pomocí „single-drug approach“, zahajovanou apixabanem v dávce 10 mg 2× denně či rivaroxabanem 15 mg 2× denně, a rozhodováním o dalším postupu po 6 měsících. „Výběr pacientů pro dlouhodobou léčbu se zakládá na zvážení počátečního obrazu a rozsahu nálezu, rizika krvácení, typu tromboembolismu ve smyslu vyprovokování, věku pacienta a jeho přání, komorbidit a anamnézy rekurence,“ sdílí praktické rady přednášející a připomíná, že přezkoumání směřující k rozhodnutí, zda je potřeba dlouhodobá antikoagulace k prevenci rekurence VTE, by mělo proběhnout za 3–6 měsíců po diagnóze VTE. A sdílí také názor, že ve většině případů by taková rozhodnutí měli činit specialisté v oboru léčby žilní trombózy a PE (angiolog, kardiolog, internista), nebo ti, kteří pracují přímo ve specializovaných centrech pro léčbu VTE.

„Každopádně je společným cílem všech lékařů zabránit zbytečným úmrtím v důsledku rekurence tromboembolismu, která je sama o sobě pro zdravotní systém velkou ekonomickou zátěží, stejně jako i její další komplikace – chronická tromboembolická plicní hypertenze či potrombotický syndrom,“ říká na závěr D. Karetová.

(red)