Vyšší dívčí: kombinace antitrombotik s minimalizací rizika krvácení

I letos se ve sděleních na sjezdu České kardiologické společnosti přednášející věnovali problematice bezpečnosti (ovšem i účinnosti) antikoagulační léčby, byť své přednášky byli nuceni směrovat na webkameru v Charvátově sále na III. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Také doc. MUDr. Petr Kala, Ph.D., FESC, FSCAI, z koronární jednotky Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno se tomuto tématu věnoval podrobněji. Mimo jiné řekl: „Krvácivé komplikace antikoagulační léčby velice zajímají nejen intervenční kardiology, ale téměř všechny odborníky. Po perkutánní koronární intervenci dochází ke krvácení v 80 % případů po jednom měsíci od dimise pacienta, avšak u 50 % případů poměrně s časovým odstupem – až po roce. A kumulativně se krvácení objevuje po roce u téměř 4 % a po dvou letech u 6,6 % takto ošetřených nemocných.“ Alespoň to uvádí zdroj Genereux P et al., J Am Coll Cardiol 2015. „A drtivá většina pacientů s akutním koronárním syndromem je v současnosti diagnostikována minimálně invazivně a léčena koronární intervencí, musíme u nich tedy zvažovat riziko krvácení vůči riziku ischemickému, tedy trombózy,“ uvádí P. Kala a zmiňuje některé zásadní parametry, které zde z hlediska krvácivých komplikací hrají zásadní roli: „Je to jistě vyšší věk, těžké komorbidity renální, hepatální či aktivní malignity, dále laboratorní hodnoty svědčící o anemii, stavy po cévní mozkové příhodě či předchozím krvácení a samozřejmě také přidružená farmakoterapie nemocného. Zvýšené riziko ischemie v oblasti implantovaného stentu pak souvisí s několika konkrétními faktory, jak uvádějí guidelines Evropské kardiologické společnosti z roku 2017, a sice předchozí trombóza i při adekvátní protidestičkové terapii, stenting poslední průchodné koronární arterie, difuzní typ onemocnění – obzvláště u diabetiků, dále chronická renální insuficience a některé technické parametry.“ Není tedy divu, že tato problematika kardiology zajímá ze všech úhlů pohledu. A tak P. Kala v této věci odkazuje na článek Urban P et al., Circulation 2019;14:240–261 a nahlíží na ni z další perspektivy.

Vyvažování účinnosti a bezpečnosti

„Kromě akutního koronárního syndromu nás bezpečnost antikoagulační léčby velmi zajímá také u jedinců s nevalvulární fibrilací síní. Mohlo by se zdát, že naši pacienti ve věku okolo 60 let mají toto riziko poměrně nízké, my však běžně léčíme i osoby ve věku nad 80 let a nezřídka i devadesátníky. A tam je situace s optimalizací terapie zcela jiná.“ Dle publikace autorů Curtis AB et al. (J Am Coll Cardiol 2018) přitom v prevalenci fibrilace síní (FS) u obou pohlaví dominují právě ročníky starší ≥ 85 let (přes 11 % u mužů a 9,1 % u žen). Ovšem při antikoagulaci hrozí krvácení též v gastrointestinálním traktu, přednášejícím již zmiňovaný zdroj Genereux P et al., J Am Coll Cardiol 2015 jej po dimisi uvádí jako vůbec nejčastější – u více než 61 % případů. Dle řečníka by prakticky všichni intervenčně „řešení“ nemocní s akutním koronárním syndromem měli mít indikovánu duální protidestičkovou terapii (DAPT) a je namístě u nich chránit zažívací trakt podáváním inhibitorů protonové pumpy, jak ostatně zmiňují již citovaná doporučení pro tento typ léčby (I A).

„Při vyhodnocování rizika krvácení si můžeme samozřejmě pomoci různými skórovacími systémy, jako jsou skóre CHA₂DS₂-VASc nebo HAS-BLED, dalším je například skóre PRECISE-DAPT s parametry na jedné straně laboratorními a na straně druhé klinickými. Pamatujme však na to, že jde o skóre aktuálního rizika, které je nutné v čase aktualizovat. A používejme i skóre DAPT, které nám řekne, jak bezpečné je u nekomplikovaného pacienta pokračování v kombinované antitrombotické léčbě,“ doporučuje přednášející též s odkazem na platná doporučení ESC 2017. Aktualizovaná doporučení pro revaskularizace myokardu z roku 2018 pak u osob s fibrilacemi síní s indikací k antikoagulační léčbě preferují před warfarinem přímá perorální antikoagulancia (DOACs). Po 12 měsících od PCI již v monoterapii (IIa B), v době do 12 měsíců je možné u osob s převažujícím rizikem krvácení zvážit DAPT (v případě spřaženého rizika ischemického i triple terapii v 1. měsíci s následnou DAPT). „V případě převažujícího rizika ischemie je možné být agresivnější a zvážit podání půlroční triple terapie s následným přechodem na DAPT. Rozhodování je ale pro praktického kardiologa či kardioložku vskutku ,vyšší dívčí‘ a klíčovou je zde dle mého názoru těsná spolupráce s intervenčními kardiology, internisty, popřípadě dalšími specialisty.“

A pro použití léků ze skupiny DOACs u pacientů s FS jsou k dispozici i praktická doporučení Evropské společnosti pro srdeční rytmus (EHRA) z roku 2018 – nově se v nich uvádí možnost použití tikagreloru, což přednášející jakožto kombinované využití přímého antikoagulancia a vysoce účinného inhibitoru P2Y12 považuje za velmi perspektivní, a zmiňují i parametry, které u pacienta zkracují nebo prodlužují dobu podávání této kombinované terapie (Čihák R et al., Cor et Vasa 2018).

Není to jednoduché (ale není třeba se bát)

„S intenzifikací protidestičkové léčby však riziko krvácivých komplikací narůstá, přičemž nejvyšší je u triple terapie, jak se můžete přesvědčit na datech dánského registru s více než 40 000 pacienty po infarktu myokardu,“ promítá příslušný slide P. Kala (Sørensen R et al., Lancet 2009) a zmiňuje i další aspekt související s rizikem krvácení při léčbě DOACs: „S nástupem těchto léků se kolegové u těchto efektivních terapeutik mnohdy zbytečně obávali rizika krvácení při jejich plné dávce. Ale například i ze studie RE-DUAL je známo, že naopak redukovaná dávka přímých perorálních antikoagulancií v kombinaci s duální protidestičkovou terapií nechrání pacienta s fibrilací síní před systémovými embolizacemi až tak jako právě dávka plná. A bezpečností kombinované léčby s DOACs se zabývala i studie AUGUSTUS, která ukázala, že zástupce této skupiny apixaban podávaný s placebem je bezpečnější i než warfarin s kyselinou acetylsalicylovou. Byl zde také zaznamenán trend v bezpečnosti, i co se týká ischemických komplikací.“ Koneckonců „návštěvníci“ kongresu si mohou toto tvrzení i data o 11% snížení absolutního rizika u apixabanové léčby jednoduše ověřit v publikaci autorů Lopez RD et al. (N Engl J Med 2019;380:1509–1524).

„Strategie k prevenci krvácivých a ischemických úmrtí u pacientů s akutním koronárním syndromem či perkutánní koronární intervencí by měla v souladu s doporučeními zahrnovat zhodnocení a přehodnocení pacientova rizika pomocí skórovacích systémů, jakož i jeho compliance, včetně komorbidit. Triple terapie by se měla ponechávat po dobu nezbytně nutnou a měla by se místo ní zvažovat duální léčba. Vždy zvažujme i použití DOACs místo warfarinu a po dobu kombinované léčby rutinně používejme inhibitory protonové pumpy. Nutností je pak vzájemná spolupráce ošetřujících lékařů a optimalizace individualizované léčby, samozřejmě s nezastupitelnou rolí invazivního či ambulantního kardiologa“ zakončuje tuto svou přednášku pro digitální auditorium P. Kala a přidává poslední souhrnný zdroj k této problematice (Lip GYH et al., Europace 2019).

(red)