Zlepšuje časná léčba fibrilace síní prognózu nemocných?

„Postupem času byla vyvinuta výhodnější technika izolace plicních žil, která je nyní základem nefarmakologické i chirurgické léčby této patologie a v současnosti pro její provedení existuje mnoho strategií a technologií – balónových, katétrových či kryoablačních. I v současnosti se úspěšnost jednotlivé katetrizační ablace pohybuje okolo 64 %, pozdní úspěšnost po více výkonech pak v erudovanějších pracovištích činí až 80 %,“ říká s odkazem na metaanalýzu autorů Ganesan et al. (J Am Heart Assoc 2013) před kamerami během virtuálního setkání odborníků z oblasti kardiologie MasterClass 2020 prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, z Kliniky kardiologie IKEM v Praze. Dle dat evropského registru, zahrnujícího celou škálu ablačních center ve 27 zemích, je úspěšnost u paroxysmálních fibrilací síní okolo 75 % a u perzistující formy 71 % – u 16 % zákroků byly přitom zaznamenány komplikace (Arbelo E et al., Eur Heart J 2017).

Farmaka, přemosťování a data ze studií

Úspěšnost nefarmakologické léčby fibrilace síní se u určité skupiny (cca 20 %) pacientů daří zvyšovat následným podáváním antiarytmik (a u o něco menšího menšího podílu nemocných amiodaronem). V guidelines Evropské kardiologické společnosti (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020) nyní katetrizační ablace figuruje vedle antiarytmik mezi metodami volby i u osob s rizikovými faktory či dokonce srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (popřípadě jako druhá volba po selhání farmakoterapie). „Jde nicméně o komplexní výkon, který vyžaduje periprocedurální antitrombotické zajištění,“ zdůrazňuje přednášející a uvádí v této souvislosti poznatky z poslední dekády: „Hojně využívaná strategie vysazení warfarinu před zákrokem s přemostěním nízkomolekulárními hepariny byla spojena s častými krvácivými komplikacemi. Následně se však zjistilo, že v případě nevysazení antikoagulancia dojde k významnému snížení počtu iktů i velkých krvácení.“ V metaanalýze zahrnující přes 18 000 ablovaných to shrnuli Nairooz R et al. (Int J Cardiol 2015) a byly již provedeny i deskriptivní studie (bez průkazu non-inferiority či superiority) s nepřerušenou léčbou novějšími přímými perorálními antikoagulancii (DOACs), z nichž J. Kautzner zmiňuje klinickou studii AXAFA-AFNET 5 s apixabanem (vs. antagonista vitaminu K), která byla vůbec první, jež hodnotila kompozitní cílový parametr (úmrtí, cévní mozková příhoda, významné krvácení) k prokázání absolutní non-inferiority. Zjistila, že v době od randomizace subjektů až do 90. dne (i do 90. dne po provedení katetrizační ablace) nebylo oproti antagonistům vitaminu K ve sledovaných endpointech rozdílu (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2018).

Co říkáte? Němé embolizace?

„V procesu ablace může docházet ke vzniku němých embolizací, které se sice neprojeví jako mozkové příhody, avšak je možné je detekovat pomocí magnetické rezonance a mohou u nemocných vyvolávat defekty kognitivních funkcí. Nicméně takové zhoršení, možná i větší, pravděpodobně u pacientů vyvolává i neléčená fibrilace síní.“ O tom by mohla svědčit i další zjištění studie AXAFA-AFNET 5, která se na němé embolizace též zaměřovala (nezjistila žádný rozdíl v jejich výskytu mezi apixabanem a warfarinem, výsledky testů kognitivních funkcí MoCA se však v obou skupinách takto antikoagulovaných zlepšily o cca 7 %). „Vidíme tedy, že okolo ablačního výkonu můžeme s klidem využít i přímá perorální antikoagulancia úplně bez přerušení léčby i přemosťování heparinem,“ říká J. Kautzner s tím, že se pacientovi podá ranní dávka DOAC a po nastolení hemostázy v oblasti cévních vstupů se v antikoagulační terapii ihned pokračuje. Ostatně doporučení Evropské společnosti pro srdeční rytmus (EHRA) uvádějí u DOACs možnost prodloužení intervalu případného přerušení jejich vysazení (z 12 hodin na 24 hodin) v případě méně zkušeného ablátora, u pacientů se sníženou renální funkcí nebo při realizaci transseptální punkce bez použití zobrazovacích technik (Steffel J et al., Europace 2018). A přerušení antikoagulační léčby a „bridging“ heparinem se u katetrizační ablace koneckonců nedoporučovaly již v guidelines ESC z roku 2016.

Ovlivňujeme léčbou fibrilace síní prognózu pacientů?

Jak zmiňuje v další části svého online sdělení J. Kautzner, donedávna nebyla zodpovězena otázka z titulku tohoto článku. „Avšak nyní již díky – byť poměrně hodně selektivnímu – klinickému hodnocení CASTLE-AF víme, že léčbou prognózu pacientů rozhodně pozitivně ovlivňujeme – jako první randomizovaná studie totiž prokázala pokles mortality v důsledku léčby fibrilace síní ablací,“ shrnuje J. Kautzner a vyjmenovává její závěry: zlepšení prognózy a snížení mortality i počtu hospitalizací pro srdeční selhání u pacientů po katetrizační ablaci (n = 179) oproti konvenční léčbě (Marrouche NF et al., N Engl J Med 2018).

„Další ze studií sice zahrnula větší počet subjektů, avšak do věci vnesla poněkud zmatek. Mnozí pacienti v obou skupinách byli po randomizaci léčeni jinou metodou, a mezi ablacemi a farmakoterapií tedy nastal poměrně velký crossover,“ shrnuje J. Kautzner ne právě důsledný design studie CABANA s neutrálním výsledkem primárního endpointu – nicméně v populaci intention-to-treat (ITT) již vypovídaly výsledky celkové mortality a hospitalizací pro kardiovaskulární příčiny pro ablaci (Packer D et al., JAMA 2019). A pro katetrizační ablaci se statistickou významností hovořily i výsledky pacientů vyhodnocené dle skutečně poskytnuté léčby (a to unikátně poprvé i v populaci doposud farmakologicky naivních subjektů).

Na nedávném (digitálním) kongresu ESC 2020 byla prezentována i studie EAST-AFNET 4 (s účastí českých výzkumníků), která hodnotila léčbu pacientů (n = 2 789) s rizikem kardiovaskulární události a recentně vzniklou fibrilací síní (≤ 1 rok trvání dle EKG dokumentace) po běžném ovlivnění fibrilace síní a rizikových faktorů oproti časné (agresivní) intervenci. Tato studie sice nebyla designována k porovnání farmakologické a nefarmakologické léčby, zjistila však lepší prognózu a méně hospitalizací u osob s časnou ablační terapií (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2020).

„Katetrizační ablace tedy zůstává nejúčinnější metodou k prevenci recidiv fibrilace síní, jejíž časná léčba zlepšuje prognózu nemocných,“ říká kolegům J. Kautzner závěrem svého online sdělení a zmiňuje i novější ablační technologie a mapovací systémy. Jsou velkým příslibem pro budoucnost – především snižují pracnost výkonu a podstatně zkracují i jeho délku (až na několik minut). Některé též vykazují vyšší selektivitu k buňkám myokardu (například elektroporační metody využívající pulzní elektrické pole – PFA/PEFA). Mohou tak tento typ zákroků učinit ještě účinnějším i bezpečnějším.

(red)