Škodí seniorům více koronavirus, nebo péče hyperprotektivní rodiny?

Zvýšená pozornost politiků i médií zaměřená na potřeby seniorů se pravidelně vynořuje před každými volbami. V posledním půlroce se senioři dostali do popředí zájmu i v souvislosti s pandemií koronaviru SARS-CoV-2, protože politici i někteří odborníci opakovaně poukazovali na jejich zvýšené riziko závažného průběhu onemocnění COVID-19 i vyšší mortalitu. Jaké dopady má pandemie na chování samotných seniorů a jejich blízkých? Jak v ordinaci komunikovat s hyperprotektivní rodinou Vašich starších pacientů? O praktické rady jsme požádali MUDr. Zdeňka Kalvacha, CSc., uznávaného geriatra, který má současně zkušenosti s prací v ordinaci praktického lékaře.

Je všeobecně známo, že v průběhu koronavirové pandemie je populace polymorbidních seniorů považována za jednu z nejrizikovějších skupin. Vy však varujete před paušalizací a přílišnou stigmatizací seniorů a doporučujete individuální posuzování jejich rizik. Ve kterých případech mají tedy osoby ve vyšším věku zvýšené riziko vážného průběhu či komplikací při nákaze pandemickým koronavirem?

Bez ohledu na kalendářní věk je třeba posuzovat zdravotní stav, rizika i kompetence starších osob, ale také mladších jedinců, individuálně. Ohroženost seniorů je dána především chorobami, stejně jako v mladším věku: závažnou obezitou, diabetem, závažným postižením kardiopulmonálním, tím více jejich kombinací, multimorbiditou. Věk jako takový se výrazněji uplatňuje teprve v pokročilém stáří, v 9., 10. deceniu, především je-li rozvinuta geriatrická křehkost (frailty), tedy nízká úroveň potenciálu zdraví (zdatnosti, odolnosti, adaptability), která se projevuje nejen špatným funkčním stavem, úbytkem svalové hmoty (sarkopenií), ale také multiorgánovým postižením, špatnou vitalitou tkání, oslabenou imunitou s prodlouženým hojením ran a častými infekty, což mimo jiné zvyšuje u všech viróz (ale také při upoutání na lůžku) riziko nasedající bakteriální infekce – typicky (též u COVID-19) pneumonie. Zánětem dojde k další dekompenzaci stavu včetně delirií, dekubitů – a neštěstí je na světě. Jinak i u velmi starých lidí probíhá COVID-19 většinou bez příznaků či lehce, bez ventilátorů přežili i století jedinci, u středně závažných průběhů záleží na geriatricky poučené, laskavě vstřícné péči především ošetřovatelské – obvykle nejde o remdesivir, ale o hydrataci, běžné antibiotikum (Augmentin), antidekubitální režim, prevenci tromboembolické choroby v akutní fázi, šetrné zvládnutí zánětového deliria, možná o běžnou oxygenoterapii.

Zatímco pro většinu populace je pro nákazu pandemickým koronavirem charakteristická přítomnost horečky, akutně vzniklého dráždivého kašle a dušnosti, ukazuje se, že u starších pacientů s COVID-19 mohou být přítomné atypické příznaky. Na co si u těchto pacientů dávat pozor?

Nákaza pandemickým koronavirem se u nemocných ve vyšším věku může geriatricky projevovat „typicky atypicky“: pouze lehce zvýšenou teplotou (popřípadě afebrilně), „nachlazením“, banálními zažívacími potížemi, častější jsou však nespecifičtí geriatričtí „obři“: od zhoršení funkčního stavu, únavy, instability s pády, imobility, inkontinence, psychické alterace od apatie, nadměrné spavosti přes zmatenost, závratě až po rozvinuté hyperaktivní delirium s dezorientací, agitovaností, halucinacemi, bludy – zvláště, ale nikoli výlučně, u pacientů s byť mírnou kognitivní poruchou, demencí.

Na místě je rozumně přiměřená ochrana křehkých, ohrožených osob bez ohledu na kalendářní věk, při středně symptomatickém průběhu běžná opatření uvedená výše, prevence imobilizačního syndromu včetně polohování v lůžku, vysazování do křesla, přecházení po místnosti, u COVID-19, stejně jako třeba u chřipky, karanténní opatření. K indikátorům závažného stavu vyžadujícího hospitalizaci patří, jak známo, především dušnost, horečka s prostrací, vysoký CRP, pokles saturace stanovený oxymetrem, dehydratace při odmítání tekutin.

Vzhledem k často atypickému, mikrosymptomatologickému průběhu jakéhokoliv zánětu, jakékoliv infekce včetně koronavirové nákazy, je třeba u křehkých seniorů či jinak klinicky rizikových pacientů věnovat pečlivou pozornost jakékoli zdánlivě nevysvětlitelné změně jejich zdravotního či funkčního stavu včetně změn chování.

Poruchy chování, přesněji řečeno behaviorální a psychologické symptomy demence, neboli zkratkou BPSD, nejsou u seniorů vůbec vzácné. Často výrazně zhoršují kvalitu života nejen samotného pacienta, ale i jeho nejbližších. Může pandemie u starších osob latentní kognitivní poruchu demaskovat? Jak tyto poruchy včas odhalit a nepřehlédnout symptomy počínajícího syndromu demence?

Jak klesá kognitivní rezerva (mentální zdatnost, odolnost, adaptabilita), snižuje se tolerance k jakékoli zátěži. Stres spojený s koronavirovou pandemií je zjevně obrovskou zátěží na psychiku především úzkostných či pečlivě poslušných lidí. Mediální prezentace, strach o blízké lidi, vystrašenost rodinou, rozbití denního režimu i sociálních kontaktů, uzamčení doma či v pobytovém zařízení – to vše může indukovat psychickou i psychosomatickou dekompenzaci: kolísání krevního tlaku a tepové frekvence, arytmie, pocity dušnosti, závratě, exacerbace chronických bolestí či dyspepsií, úzkost, deprese, popřípadě delirantní stavy se zmateností atd. Proto bychom se měli snažit své pacienty klidnit a udržovat u nich dobrou náladu: „Nebojte se, to zvládneme, a bude lepší, když nebudete nepřetržitě sledovat zprávy a místo toho si zajdete na procházku nebo se věnujte svým koníčkům, a tady máte kondiční cvičení na doma.“ Pozitivní nálada je pro seniory nejen prevencí dekompenzace kognitivní poruchy, ale současně podporuje imunitní systém a je mnohem důležitější než přehnaná biosociální izolace. Z pohledu lékaře je důležité všímat si všech změn u pacienta, ale také rozumně hodnotit jejich závažnost a především s rozmyslem přistupovat k restrikcím i k medikaci. Též u změn chování, které nemají zjistitelnou delirantogenní příčinu či zjevně depresivní povahu, by se mělo přistupovat k medikaci teprve při zjevné setrvalé závažnosti z hlediska běžného života.

Na jaře v době nouzového stavu se ukázalo, že některé rodiny jsou vůči svým seniorům extrémně manipulativní. Zakazovaly jim chodit ven a další aktivity. Není vyloučené, že se na podzim bude situace opakovat. Se kterými konfliktními situacemi se mohou praktičtí lékaři opět setkávat?

V době nouzového stavu mnohé rodiny doslova direktivně, za hranicí domácího násilí a omezování osobní svobody, bránili pohybu svých „seniorů“ mimo domov. Typicky se tak dělo u rodin, které měly až hysterický strach samy o sebe a přeneseně byly hyperprotektivní a restriktivní i ve vztahu ke svým rodičům či prarodičům anebo vynucování „vládních nařízení“ využívaly k demonstraci nadvlády nad nimi. Staří lidé, kteří se takto nechali zavřít doma, mohou mít problém se po 3–4 měsících inaktivity udržet na nohou, jak byli zvyklí – vrávorají, ujdou pár desítek metrů, pak jsou unavení, dušní, „neposlouchají je nohy“. Prostě ztratili kondici a budou ji jen zvolna dohánět, pokud se pustí do rekondiční rekonvalescence a nenechají si vnutit závislost s omezením na byt bez vycházek.

Leckdy může rodina bránit otci, který se celý život staral o zahradu, jezdit na chatu, namáhat se, vylézt na žebřík prostřihávat stromy s tím, že je to velký nerozum a projev kognitivní poruchy. Příbuzní si však neuvědomují, že tím velmi pravděpodobně otci berou smysl jeho života a demolují jeho sebevědomí. Získají tak k pečování nerudně zatrpklou, na vnucené péči postupně závislou trosku. Nezřídka se v podobných případech příbuzní dokonce dožadují u lékaře indikace psychofarmak pro své blízké. Lékař by však měl vždy takové prosby o farmakologickou intervenci zvažovat zejména s ohledem na dopad na samotného pacienta. A pokud vnímá chování rodiny jako manipulativní, měl by si zachovat svou hodnoticí autoritu a uchránit pozici pacienta, zvláště není-li omezena jeho svéprávnost. Je důležité si stále připomínat, že medicína je více než biomedicína „bojující o biozdraví“ včetně eliminace mikrobiálních nákaz. Vždyť zdraví má nejen svou složku biologicky tělesnou, ale také duševní, sociální a spirituálně existenciální. A například zrovna COVID-19 je nejen biologická epidemie, ale také bezprecedentně závažná patologie psychosociální a ekonomická, na jejímž rozvoji se zhusta podílejí nejen infekční nanoagens, ale také – a mnohdy nebezpečněji – makroreakce obranné. Mnozí, zvláště starší lidé utrpěli více izolací, imobilitou, úzkostí, depresí, ztrátou sociálních kontaktů, ekonomickými a jinými rodinnými komplikacemi „ochranných opatření“ než vlastní koronavirovou infekcí, která je třeba stejně neodvratně neminula, jak odpovídá povaze komunitních virových nákaz.

Jak tedy šetrně a současně dostatečně razantně blízkým sdělit, že hyperprotektivní péče rodiny může být kontraproduktivní a jejich seniorovi zhoršovat kvalitu života a výrazně škodit?

Chybou by bylo rychlé, autoritativní odmítnutí, „odseknutí“. Na místě není ani bagatelizace ani velké strašení. Málokdy je ale rodina úkorná, jestliže vidí, že lékař jejich situaci a obavám věnuje svůj čas. Jako v jiných případech tedy pomáhá vstřícný dialog: „Pojďme si o tom společně promluvit, chápu vaše obavy, ale nezlobte se, musím brát vaši maminku jako svého pacienta, takže bych si nerad povídal o ní bez ní.“ „Je skvělé, že se o ni staráte a bojíte, ale maminka potřebuje pohyb.“ „Chápu vaše obavy z velkého množství lidí ve městě, tak si s ní raději zajeďte na menší výlet do přírody, na lesní cestu atd., nebo se domluvte na procházce brzy ráno nebo později večer, kdy venku není tolik lidí. Pokud maminka přestane chodit, její stav se výrazně zhorší.“ Jestliže lékař hledá řešení, rodina jeho doporučení snáze přijme. Pomáhá také apelování na zdravý rozum a analogie s jinými situacemi, v případě COVID-19 například modelově s epidemií chřipky, podpora základních opatření, zvláště dezinfekce a sociální distance. Odmítnout je třeba požadavky na iracionální preskripci, v současnosti například na isoprinosin. Mimochodem, v rámci prevence těžkého průběhu COVID-19 se u starších lidí stále kromě racionální výživy a eliminace psychického stresu doporučuje suplementace vitaminu D (například Vigantol, obligátně ve věku 70+) a vakcinace proti pneumokokové nákaze zodpovědné zřejmě za zhruba 30 % bakteriálních pneumonií komplikujících COVID-19.

A jakou radu dát naopak pacientům, když se opět chystá zavedení různých restriktivních opatření v „boji“ s nákazou koronavirem?

Kromě aktuálních doporučení vlády a hygieniků by obecně bylo rozumné chovat se tak, jak se lidé chovají každý rok při rozvoji chřipkové epidemie. V takové situaci se senioři většinou intuitivně snaží vyhnout návštěvám nákupních center plných kašlajících lidí či omezují návštěvy kulturních akcí i jízdy MHD, kde opět může být velká koncentrace potenciálně nakažených osob. Také odkládají další rizikové aktivity, při nichž se obtížně udržuje sociální distance a hrozí riziko nákazy. Důležitá je také hygiena: mytí a dezinfekce rukou i kontaktních povrchů. Naopak je pro seniory žádoucí neomezovat pohyb v přírodě, na zahrádkách, chůzi v parcích či po nefrekventovaných ulicích, kde je minimum dalších osob, s cílem udržet dostatečnou kondici a svalovou sílu, která jim umožní soběstačnost ve svém domácím prostředí a při běžných životních aktivitách. Starší lidé by měli cítit jistotu a podporu, pokud něco potřebují (třeba včetně napojení tísňové péče), ale neměli by se dostat pod „kuratelu“ pečujících, a to ani v případě své rodiny. Prostě udržte si zdravý rozum, dobrou pohodu, bezpečné sociální kontakty, nemanipulovanou svébytnost, život ve svých rukou, udržte se na nohou a nekoukejte celý den na televizní zpravodajství!

Tomáš Novotný