Management inkontinence po prostatektomii

Zajištění kontinence u savců se zdá být jednoduché (tlak v močové trubici musí být vyšší než tlak v močovém měchýři), je však doprovázeno překvapivě složitými procesy – podílí se na nich vnější sfinkter uretry, hladká svalovina vnitřního sfinkteru i další svaly. Donedávna panoval odborný názor, že příčně pruhovaný vnější sfinkter uretry má nad únikem moči především pasivní kontrolu, nicméně urodynamický výzkum spolu s metodou EMG a zobrazovacími analýzami při evokovaném kašli ukázal, že vykazuje i tonickou aktivaci (Stafford RE et al., J Appl Physiol 2014). Dle novějších výzkumů (Stafford RE et al., Investig Clin Urol 2020) vzrůstá při kašli i tonus m. puborectalis a m. bulbocavernosus (jak ukázali i Shafik A et al., Andrologia 2008). A také doposud poměrně opomíjeného m. levator ani, který ovlivňuje mechaniku uretry a jejího krčku mimo jiné nadzdvižením perineálních struktur a přitlačením močové trubice k pubické symfýze.

Při uvažování o kontrole kontinence u muže je tedy nutno tato nová zjištění brát v potaz a vnímat celý proces jako komplex nezávisle působících podnětů i vysoce koordinovanou aktivitu a také znát rozdíly v aktivitě těchto struktur (například nejrychlejší svalová únava je pozorována u m. bulbocavernosus).

Řízněte to támhle!

Po realizované radikální prostatektomii může být kontinence u pacienta negativně ovlivněna různými vlivy – může dojít k vynětí předstojné žlázy spolu s přiléhající uretrou a hladkým svalem, může být porušen krček močové trubice, může dojít k poškození příčně pruhovaného sfinkteru nebo může být kontinence operovaného následně ovlivněna nižším uložením močového měchýře po odstranění/porušení ligament (a měchýř tak může podléhat novému nebo vyššímu útlaku či mít menší oporu okolních tkání a podporu svalů). Hladká svalovina vnitřního sfinkteru močové trubice může vlivem částečné resekce při tomto chirurgickém zákroku vykazovat nižší (nebo žádnou) autonomní kontrolu kontinence a organismus musí jeho činnost kompenzovat činností příčně pruhovaných svalů. Samozřejmě se přidá i vliv poranění tkání zavedenými stehy (anastomóza, podpora) a případnými negativními zásahy do okolního nervstva. Též ponechání příliš krátkého pahýlu uretry ovlivní kvalitu následné kontinence – Coakley F et al. (J Urol 2002) udávají, že při délce < 12 mm dochází k vyššímu výskytu úniků moči. A po porušení detruzoru močového měchýře (a okolních nervů či cév) se může objevit jeho hyperaktivita (která však bývá zřídka sama o sobě důvodem inkontinence) nebo i negativní změny kapacity močového měchýře a (méně často) poruchy kontraktility detruzoru.

Dochází také k poškození a disrupci anatomických poměrů i v oblasti hladké svaloviny krčku močové trubice, které též mohou vyvolat změny mechaniky ovlivňující kontinenci (Stafford RE et al., Neurourol Urodyn 2019). Co se vnějšího sfinkteru týká, při jeho zachování bude muset kontinenci zajišťovat právě tento sval, avšak při jeho poškození bude pacient muset spoléhat na zbývající svalové struktury, které nemusejí být pro zadržování moči dostatečně silné. Zdá se, že pro obnovu kontinence po resekci prostaty je podstatná právě správná funkce jeho příčně pruhovaných vláken. Ale (jak říká přednášející spoluautor posledně zmíněné publikace) také další svaly: „Zjistili jsme, že pacienti, u nichž byla po prostatektomii obnovena kontinence, vykazovali při kašli lepší činnost m. bulbocavernosus a m. puborectalis, dokonce i než tomu bylo u kontroly – takto neoperovaných mužů.“

Jde-li lékaři o zachování kontinence u operovaného jedince po absolvování radikální prostatektomie, musí zajistit kompenzaci redukce hladké svaloviny sfinkteru uretry a také změn funkce jejího vnějšího svěrače (a snažit se též posílit tonickou aktivaci). Větší význam po zákroku nabudou m. bulbocavernosus a m. puborectalis. A také je nutno se snažit co nejvíce u pacienta obnovit funkce močového měchýře, především jímací. Podrobná znalost funkce zapojených svalů a jejich správné vyšetřování (pozorováním, palpací, ultrazvukem, elektromyograficky) je samozřejmostí.

(red)