Snímkování PSMA PET/CT – nový standard stagingu karcinomu prostaty?

Že je metoda PSMA PET/CT pro konvenční zobrazovací metody používané ke stagingu maligních lézí u pacientů (především těch rizikových) s karcinomem prostaty velkou konkurencí, to již urologové i onkologové nějakou dobu vědí. Australští specialisté si tohoto faktu jsou vědomi již déle než 6 let, co se podrobným výzkumem tohoto typu skenování s využitím pozitronové emisní tomografie zabývají. Nicméně konkrétních a kvalitních důkazů, o něž by se lékaři ve své práci a rozhodování mohli opřít, doposud k dispozici příliš mnoho nebylo. A to se možná právě mění – zásluhou aktivity australských vědců.

Slunné jižní australské pobřeží

Multicentrická studie proPSMA byla realizována na 12 pracovištích z jihu pěti australských států (Queensland, New South Wales, Victoria, Western Australia a South Australia) a kromě urologů se jí účastnila i oddělení nukleární medicíny a radiační onkologie. Srovnávala výsledky skenování pomocí techniky PSMA PET/CT a standardních zobrazovacích metod a byli do ní zařazeni muži s čerstvě diagnostikovaným vysoce rizikovým nebo středně rizikovým karcinomem prostaty, z nichž 302 bylo randomizováno pro prvoliniové vyšetření (u 152 pacientů provedené pomocí výpočetní tomografie – CT a skenu kostry, zatímco u 150 nemocných metodou PSMA PET/CT s ⁶⁸Ga) a poté ve druhé linii obě skupiny subjektů (146/136 účastníků) křížově podstoupily také druhé z těchto hodnocených vyšetření. Vstupní charakteristiky obou kohort byly srovnatelné (věk 68 let v obou větvích, modifikované skóre ISUP grade ≥ 3 u 98 subjektů též v obou větvích, hladina PSA 17/16 mg, stadium cT3 u 27/26 účastníků). Subjekty byly poté sledovány, kontrolně vyšetřovány a analyzovány po dobu 6 měsíců (152/145 mužů) – pro šestiměsíční referenční standard byla definována „tvrdá“ kritéria (nutná přítomnost ≥ 1 kritéria), mezi něž patřila histopatologie resekované mízní uzliny nebo metastázy sklerotizované kosti a „měkká“ kritéria (přítomnost ≥ 3 kritérií), jimiž byl nález multifokálních metastáz, změna hodnoty PSA, typický vzhled léze při vyšetření druhou z hodnocených metod, zvětšení/bez lézí, zmenšení/bez lézí po radioterapii, lokalizovaná léčba a stejný výsledek jako na počátku studie (a PSA > 0,2 ng/ml po prostatektomii).

V sekundárním endpointu byl u pacientů sledován i léčebný plán, takže bylo možné analyzovat i změnu managementu léčby vyvolanou provedením vyšetření danou zobrazovací metodou.

Impresivní výsledky od protinožců

V uváděné studii zaznamenalo skenování metodou PSMA PET/CT oproti standardnímu zobrazování (CT/BS) vyšší přesnost ve 27 % případů (95% CI, 23–31 %; p < 0,001) – metoda zaznamenala léze s úspěšností 92 %, oproti 56 % u kombinace CT a skenování kostry. Platilo to pro vzdálené metastázy i léze v pánevních uzlinách. Metoda PSMA PET/CT přitom vykazovala superiorní senzitivitu i specificitu. Pro lékaře důležité výsledky vzešly také z analýzy sekundárních endpointů, především pak co se týká ovlivnění managementu léčby – po prvoliniovém zobrazování došlo k jeho změně u subjektů vyšetřovaných s využitím CT/BS po 15 % času, avšak až po 28 % času u osob vyšetřených pomocí PSMA PET/CT (ve druhé linii pak byla u subjektů ze skupiny následně vyšetřené skenem CT/BS zaznamenána hodnota 5 %, u mužů absolvujících ve druhé linii PSMA PET/CT však změna činila 27 %). Co je též zaznamenáníhodné – nejednoznačný výsledek určení lézí zobrazovacím vyšetřením byl zjištěn u 23 % osob po CT/BS, avšak jen u 7 % subjektů s PSMA PET/CT. Až u čtvrtiny vyšetřovaných metodou CT/BS tak jsou k potvrzení stavu uzlinových a kostních lézí nutná další náročná vyšetření či biopsie. Staging byl ve druhé linii správně určen u 2 % stanovení pomocí CT/BS, avšak až v 19 % případů analyzovaných PSMA PET/CT. Tato metoda také vyžaduje aplikaci nižších dávek záření (v zařazených zdravotnických zařízeních 8 mSv vs. 19 mSv u CT/BS) a nezanedbatelné je i to, že radiací se u PSMA PET/CT zasahuje menší plocha těla.

Vzhledem k designu studie není možné úplně spoléhat na citlivost zjišťování a není ani známo, zda změny managementu zlepší výsledky léčby karcinomu prostaty (prezentované „tvrdé“ endpointy se u tohoto onemocnění dosahují po desetiletí i delší době). A jsou zde též aspekty efektivity zdrojů vynakládaných na tato vyšetření (výsledky analýzy prokazující efektivitu vynaložených nákladů autoři studie každopádně právě připravují do tisku). I dle čerstvých evropských guidelines pro management karcinomu prostaty (Van den Broeck T et al., Eur Urol Focus 2020:6;231–234) je senzitivita nových zobrazovacích metod vyšší, nicméně v materiálu se uvádí i to, že benefity včasnější detekce metastáz doposud nejsou zcela zřejmé. A že zatím není zcela jasné ani to, zda by metastázy zjištěné pouze pozitronovou emisní tomografií měly být léčeny systémově, agresivní lokální terapií, či léčbou zaměřenou právě na metastatickou lézi. Každopádně jsou však prezentované výsledky studie proPSMA (Hofman MS et al., Lancet 2020;395:1208–1216) slibným krokem vpřed, i s ohledem na očekávané brzké schválení metody americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA). Není tak vyloučeno, že u pacientů s karcinomem prostaty vysokého a středního rizika by metoda PSMA PET/CT mohla vskutku konvenční zobrazovací vyšetření i nahradit.

(red)

Toto sdělení zmínil ve svém videokomentáři prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. – k přehrání zde.