Jak lépe porozumět významu HbA1c a dalším parametrům kompenzace?

Při prvním seznámení s kontinuální monitorací glukózy (CGM) je nutné pacienta podrobně edukovat a vysvětlit mu principy hodnocení jednotlivých parametrů a co ukazují. Diabetici 1. typu mají aktuálně možnost trvalé kontinuální monitorace v reálném čase (rtCGM) nebo přerušovaně skenované kontinuální monitorace (isCGM, respektive FGM). Jako součást selfmanagementu diabetu poskytuje každodenní užívání CGM schopnost získat okamžitou zpětnou vazbu o aktuální koncentraci glukózy, jakož i o směru a rychlosti změn hladin glukózy. Tyto informace umožňují diabetikům optimalizovat příjem sacharidů, fyzickou aktivitu a činit informovaná rozhodnutí o léčbě týkající se doby jídla a korekce dávkování inzulinu a okamžitě a vhodně reagovat na zmírnění nebo prevenci akutních hypoglykemických nebo hyperglykemických příhod. Retrospektivní analýza dat CGM pomocí AGP doplňuje glykovaný hemoglobin (HbA1c) a umožňuje lékařům a pacientům s diabetem spolupracovat při identifikaci problémů a poté stanovit dosažitelné cíle.

O parametrech kompenzace a cílech, jakých by měl dosáhnout, informujeme každého pacienta už při vstupním vyšetření. Diabetik 2. typu, léčený perorálními antidiabetiky, by měl znát svou aktuální i cílovou hodnotu HbA1c, a pokud je léčen inzulinem, tak i čas v cílovém rozmezí (TIR). Myslím, že za poslední roky se situace zlepšila a informovanost pacientů vzhledem k větší dostupnosti technologií stoupá.

Kromě rtCGM můžeme u pacientů využívat také zaslepené profesionální měření kontinuální monitorace glukózy. U diabetiků 2. typu ji můžeme indikovat 3× ročně a podle výsledků pak optimalizovat léčbu pacienta „na míru“. Indikace profesionálního CGM není limitována typem diabetu ani druhem terapie, nicméně využíváme ji zejména u pacientů léčených inzulinem.

Oproti klíčovému laboratornímu parametru, glykovanému hemoglobinu, který je pro pacienty abstraktním pojmem, umožňují grafické záznamy z CGM lépe pochopit zákonitosti mezi jídlem, fyzickou aktivitou a léčbou (například dávkou inzulinu). Při měření glukometrem se pacienti s diabetem 2. typu zaměřují zejména na glykemie před jídly a jsou překvapeni, jak vysoké jsou na záznamu CGM glykemické exkurze po jídle. Po konzultaci s edukační sestrou je pak možno zlepšit složení jídel s vysokou postprandiální glykemií a doporučit, na co se zaměřit v selfmonitoringu glukometrem v dalším období.

Glykovaný hemoglobin je dlouhodobě používaným parametrem kompenzace diabetu, kterému pacienti rozumějí. Využívá se již minimálně 20 let, má své limitace, ale s ohledem na to, že ho pacientům zdůrazňujeme dlouhodobě, většina z nich o něm má alespoň nějaké povědomí.

S nástupem senzorových technologií se však do popředí dostávají nové parametry kompenzace diabetu, které umožňují lékařům i pacientům zpřesnit jejich cíle v terapii diabetu. Jsou jimi zejména čas v cílovém rozmezí (TIR – time in range) a glykemická variabilita. Vysvětlit pacientům podstatu TIR není problém. Pokud pacient používá senzorové technologie, tak je tento parametr standardní součástí AGP protokolu, který určuje základní parametry, jež u senzorových technologií hodnotíme. Zdůrazňuji pacientům, že TIR je čas mezi hraniční nízkou a vysokou glykemií a že je žádoucí, aby čas v tomto rozmezí strávený byl alespoň 70 % z celkového času měření. Time below range (TBR) by měl být ideálně méně než 5 %.

Myslím, že moji pacienti, kteří používají senzory, tyto parametry chápou velmi dobře, protože jim je opakovaně zdůrazňuji a poukazuji na jejich význam pro kompenzaci diabetu. Škoda že senzorové technologie můžeme běžně používat zatím jen u pacientů s diabetem 1. typu. U celé řady pacientů s diabetem 2. typu, u nichž by využití senzorů bylo žádoucí, jsme limitováni preskripčními omezeními pojišťovny, které brání jejich širšímu používání u této skupiny nemocných. Věřím ale, že do budoucna se i tato situace změní a senzorové technologie nahradí postupně dosud hojně užívané glukometry.

Dnešní moderní diabetologii si lze těžko představit bez glykemického selfmonitoringu. Proto téměř všichni diabetici 2. typu, kteří jsou v naší péči, mají glukometr a umějí provádět měření glykemie na lačno i postprandiálně, diabetici 1. typu pak většinou používají kontinuální monitoraci koncentrace glukózy v reálném čase s využitím senzorů pro CGM nebo FGM. Provádění profesionálního kontinuálního monitoringu glukózy používám hlavně u diabetiků 1. typu, zejména u pacientů s inzulinovou pumpou, ale i s intenzifikovanou inzulinovou terapií.

I když prakticky se všemi našimi pacienty opakovaně mluvím o významu jednotlivých parametrů kompenzace a cílových hodnot a snažím se jim v rámci jejich rozumových schopností vysvětlit, podle čeho hodnotím kvalitu kompenzace jejich diabetu a provádím eventuální změnu léčby, ne všichni se v parametrech kompenzace dobře orientují. Odhaduji, že asi 60 % nemocných této problematice rozumí a také dobře spolupracuje. Na druhou stranu až u 20 % pacientů je spolupráce dlouhodobě problematická a tomu odpovídá také jejich neuspokojivá kompenzace.

Není překvapivé, že mnozí pacienti nedodržují režimová doporučení a mají nedostatečnou adherenci k nastavené léčbě. Někteří se pak snaží „vylepšit“ výsledky glykovaného hemoglobinu tím, že několik dní před plánovanou kontrolou dodržují dietu, a pak se diví, že naměřené hodnoty nejsou uspokojivé. Pro názornější ilustraci principu vyšetřování glykovaného hemoglobinu jim pak vysvětluji, že glukóza v krevním řečišti se váže na erytrocyty po celou dobu přibližně 120 dnů jejich přežívání, přičemž množství navázané glukózy, tedy hodnota glykovaného hemoglobinu, je tím větší, čím vyšší byly glykemie v průběhu celého tohoto období. Doporučených hodnot glykovaného hemoglobinu tak mohou dosáhnout pouze dlouhodobě uspokojivou kompenzací, nikoli jen krátkodobým dodržováním diety před kontrolou. 

Význam jednotlivých parametrů kompenzace diabetu vnímají pacienti různě. Podle mých zkušeností někteří hodnotám glykovaného hemoglobinu příliš nerozumějí, protože jsou pro ně dost abstraktní. Nechápou, jak je možné, že jim na kontrole naměříme glykovaný hemoglobin například 58 mmol/mol, když oni mají doma v rámci selfmonitoringu glykemii 5 mmol/l. Vysvětlujeme jim tedy, že hodnoty glykovaného hemoglobinu umožňují hodnotit dlouhodobou kompenzaci jejich diabetu, protože odrážejí průměrnou glykemii za dobu životnosti erytrocytů, ale neposkytují informace o variabilitě glykemií v průběhu dne a mezi jednotlivými dny. Při kontrolách všichni diabetici dostávají informaci o aktuální hodnotě glykovaného hemoglobinu a o optimální cílové hodnotě, ke které bychom měli směřovat. Hodnocení kompenzace pomocí glykovaného hemoglobinu je však hrubě orientační a pro mnohé nemocné je to opravdu jen abstraktní číslo zapsané v průkazce diabetika.

Podobně pacienty opakovaně edukujeme o významu měření glykemií na lačno a postprandiálně a o cílových, respektive hraničních hodnotách, při jejichž překročení by měli zpozornět, popřípadě provádět nějaké změny terapie, na kterých jsme se domluvili. Nicméně v rámci selfmonitoringu glykemií pomocí glukometru klademe důraz zejména na to, aby se měřili pokaždé, když se dopustí nějaké dietní chyby. Mají tak zpětnou kontrolu, jak moc se konkrétní porušení dietních doporučení promítlo do aktuálně naměřené glykemie, a když  sami vidí, jak jim například návštěva cukrárny nebo rodinná oslava zvyšuje hodnoty glykemie, snadněji se pak dají přesvědčit, aby to se sladkostmi nebo s porcemi jídla tolik nepřeháněli a dodržovali racionální stravu.

S rozšířením kontinuální monitorace glukózy pomocí glukózových senzorů (CGM a FGM) jsme navíc získali mnohem kvalitnější nástroj schopný poskytnout okamžité informace o hladině glukózy pacienta. Nové parametry vycházející z tohoto monitoringu, jako je především čas strávený v cílovém pásmu (TIR), ale i další, jsou pro většinu diabetiků mnohem srozumitelnější. Lépe rozumějí tomu, že by se u většiny z nich měla hodnota koncentrace glukózy pohybovat minimálně 70 % času v  doporučovaném rozmezí 3,9 až 10 mmol/l a že by neměla příliš klesat pod hodnoty 3,9 mmol/l, respektive 3 mmol/l, a neměla se často pohybovat ani v pásmu vyšším než 10 mmol/l, respektive 13,9 mmol/l.

Kontinuální monitoring pomocí glukózových senzorů však v praxi využívají především diabetici 1. typu. U pacientů s diabetem 2. typu, léčených inzulinoterapií, využíváme hlavně selfmonitoring pomocí glukometrů.

Mezi pacienty jsou individuální rozdíly, nicméně každému diabetikovi se snažím vysvětlit význam času v cílovém rozmezí (TIR) i dalších nových parametrů kompenzace. Důraz dávám na hypoglykemie a jejich příčiny a vždy s pacienty probírám první pomoc. Aktuální kompenzaci i význam cílových hodnot nemocným přibližuji a vysvětluji i pomocí grafů a obrázků, což připívá k jejich lepší motivaci dodržovat nastavený režim.

Cílové hodnoty kompenzace sděluji všem pacientům, a to nejen hodnotu TIR a ostatních parametrů z kontinuálního monitoringu, ale i hodnotu glykovaného hemoglobinu, rizikových hodnot lipidového spektra, krevního tlaku, glykemie nalačno i postprandiální. Rovněž srovnávám aktuální hodnoty s předchozími výsledky, aby věděli, zda se zlepšili nebo zhoršili, včetně kompenzace diabetu.

Naši pacienti navíc dostávají kopii laboratorních výsledků a mají diabetické průkazy, v nichž jsou zaznamenány nejdůležitější parametry, jako je datum návštěvy, tělesná hmotnost, objem pasu, glykemie, glykovaný hemoglobin, krevní tlak, medikace, příští kontrola a kontakty do naší poradny. Snažím se o všech hodnotách metabolické kompenzace s pacienty mluvit adekvátně, tak aby tomu rozuměli. Provádění profesionálního kontinuálního monitoringu glukózy jsme nyní snížili díky velmi dostupné možnosti kontinuálního monitoringu pomocí systému FreeStyle Libre.

Ve své ambulanci mám převážně diabetiky 2. typu, většina je léčena kombinací PAD, v současné době také glifloziny a GLP-1 analogy převážně ve formě injekční aplikace jednou týdně. Svou kompenzaci diabetu většina pacientů chápe podle subjektivních potíží, avšak pokud tyto obtíže nastanou, je už na všechno pozdě. Význam lačné glykemie, postprandiální glykemie a glykovaného hemoglobinu se učí brát v úvahu posledních 15 let. A mnohdy je velmi obtížné včas pacienty přesvědčit k další pokračující léčbě, která je většinou injekční, navzdory tomu, že existují jednoduchá předplněná injekční pera či aplikátory s GLP-1 analogy.

Při posouzení kompenzace diabetu a při komunikaci s pacientem o dalším postupu léčby se snažím využívat výsledky jejich měření glukometry. Většinou mají rozepsané glykemické profily 4× měsíčně, aktivnější pacienti se takto měří i častěji, což jenom jásám. Ale samotné výsledky jsou ovlivněny snahou pacientů se mi zalíbit, kdy v den měření drží přísnou dietu a výsledky jsou kupodivu „dobré“, což bohužel nekoresponduje s výsledky glykovaného hemoglobinu. Pacienti tak šidí sami sebe a jsou ochotni přistoupit na intenzifikaci léčby až v okamžiku, kdy se u nich vyskytne nějaká, třeba bolestivá, komplikace diabetu.

Mohu konstatovat, že jen uvědomělí diabetici 2. typu znají cílové hodnoty a chtějí jich dosahovat. Díky pokračující edukaci se také seznamují s novými možnostmi léčby a možnostmi, jak kompenzaci diabetu nově monitorovat pomocí senzorů FGM či kontinuální monitorací.

V mé ambulanci vyzkoušela FGM jen hrstka zvídavých diabetiků 2. typu, přičemž někteří se sami divili, jakých hodnot glykemie během dne reálně dosahovali. Monitoraci pomocí FGM však využívám zejména u diabetiků 1. typu a v jejich případě významně pomáhá. Teprve díky této monitoraci jsme rozkryli, jaký podíl času tráví reálně v cílovém rozmezí (TIR) – u někoho TIR dosahuje až 80 %, ale u jiných pacientů zase nalézám relativně vyšší procento času, který tráví nad i pod cílovým pásmem (někde i 10–40 %). Zde hraje také svou roli různá glykemická variabilita. Snažím se pacienty s novými parametry pro hodnocení kompenzace seznamovat a také jim vysvětlovat, jak je mohou naší léčbou, dietou či pohybem ovlivnit. Nové moderní způsoby monitorace, ať už v podobě CGM nebo FGM, otevírají nové možnosti nahlížení na kompenzaci diabetu, které budeme u svých pacientů v budoucnu určitě mnohem více využívat.