Na léčbu diabetické neuropatie by se nemělo rezignovat

Diabetická neuropatie je nejčastější mikrovaskulární chronickou komplikací provázející diabetes mellitus. Lze ji definovat jako nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních somatických nebo autonomních nervů na podkladě metabolicko-vaskulární patofyziologie, přičemž vždy je nutné vyloučit jinou příčinu vzniku než diabetes.

Jde o heterogenní skupinu projevů postižení různých částí nervového systému vznikající v souvislosti s diabetem, která významně ovlivňuje kvalitu života a je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Asi nejracionálnější je dělení na neuropatii symetrickou a asymetrickou, nejčastější formou je pak symetrická distální senzomotorická polyneuropatie, která představuje až 75 % diabetických neuropatií.

Diabetická neuropatie bývá přítomna u přibližně 50 % pacientů, u nichž diabetes 1. i 2. typu trvá déle než 10 let, při trvání delším než 25 let lze určité projevy této neuropatie prokázat dokonce u většiny diabetiků. Naproti tomu může být přítomna již u osob s prediabetem: u 10 % osob s porušenou glukózovou tolerancí (IGT) a 5 % s vysokou glykemií nalačno. Až polovinu pacientů s diabetickou neuropatií pak trápí tzv. bolestivá diabetická polyneuropatie (PDPN).

Symetrická distální senzomotorická neuropatie

Při symetrické distální senzomotorické polyneuropatii dochází nejčastěji k postižení obou dolních končetin, zřídka může být i asymetrické. Prvním příznakem postižení bývají senzitivní poruchy. Neurologický deficit se projevuje převážně na nejdistálnějších částech dolních i horních končetin, a proto se někdy hovoří o ponožkové a rukavicové distribuci tohoto deficitu. Snížená citlivost je důležitá zejména na dolních končetinách, které pak mohou být poškozovány, aniž by si to pacient uvědomoval (otlaky, drobná poranění či spáleniny mohou vést k rozvoji neuropatického defektu až syndromu diabetické nohy). Motorický deficit bývá mírný (nejčastěji vázne chůze po patách a je oslabena dorzální flexe nohy) a vyskytuje se při těžším postižení.

Klinicky se tento typ polyneuropatie projevuje typicky hyporeflexií, poruchou vibračního čití a nočními paresteziemi. Při postižení tenkých vláken se kromě parestezie objevují také hyperalgezie a neuropatická bolest. Při postižení silnějších vláken (méně časté) pak dochází k poruše vibračního čití polohocitu, poruše vnímání lehkého dotyku a ke svalovým slabostem až svalovým atrofiím. Důsledkem toho, že si pacient dostatečně neuvědomuje polohu končetin, je jejich špatné zatěžování a porušená jemná koordinace při pohybu.

Charakteristika periferní neuropatické bolesti

Neuropatická bolest (vyvolaná primárním poškozením nervového systému) nepotřebuje na rozdíl od nociceptivní bolesti stimulaci receptorů bolesti. Právě diabetická neuropatie bývá (spolu s alkoholovou a toxickou polyneuropatií vznikající v důsledku chemoterapie) nejčastější příčinou periferní neuropatické bolesti. Ta se může vyskytovat spontánně (trvale či paroxysmálně) nebo po stimulaci, nejčastěji mechanické (ve formě alodynie nebo hyperalgezie). Spontánní trvalá bolest bývá popisována jako pálivá (většinou v klidu před usnutím), paroxysmální naopak jako bodavá či vystřelující. Pacienti však často popisují, že se u nich střídají období, kdy pociťují různé typy neuropatické bolesti. Typické je také, že neuropatická bolest bývá často mimo fáze manifestace bolesti doprovázena senzitivními vjemy (mravenčení, brnění, elektrické výboje, chlad).

Někdy může být neuropatická bolest mylně zaměňována za bolest ischemické etiologie. Velmi důležité je, že neuropatická bolest bývá doprovázena přidruženými obtížemi, jako jsou porucha spánku a koncentrace, únava, motání hlavy, deprese či úzkost.

Diagnostika diabetické neuropatie

Pro diagnostiku diabetické neuropatie je klíčová anamnéza typických symptomů (lze k tomu využít i speciální dotazníky, například PainDetect) a přítomnost diabetu či prediabetu. K objektivizaci somatosenzorické poruchy slouží screeningové „bed-side“ testy (vyšetření vibračního, taktilního či tepelného čití).

Pro verifikaci bolestivé formy diabetické neuropatie nelze využít EMG vyšetření, protože postihuje nemyelinizovaná nebo málo myelinizovaná tenká nervová vlákna. K potvrzení diagnózy při nejasnostech či atypickém průběhu lze kromě neurologického konzilia využít také histologické vyšetření biopsie kůže.

Rezervy ve farmakoterapii neuropatické bolesti

Léčba neuropatické bolesti musí být komplexní, nicméně významnou roli v ní hraje symptomatická farmakoterapie. Ta však bývá často prováděna neadekvátně, přičemž cca 50 % pacientů se středně těžkou a těžkou neuropatickou bolestí není léčeno vůbec a pouze 30 % léčených udávalo uspokojivý analgetický efekt terapie (dávky používaných léků bývají často na dolní hranici doporučovaných hodnot).

K lékům 1. volby u bolestivé diabetické neuropatie patří gabapentin (900–3600 mg/den) a pregabalin (300–600 mg/den), dále amitriptylin (25–75 mg/den) a duloxetin (60–120 mg/den), popřípadě venlafaxin (150–225 mg/den). Výběr léčby se odvíjí od přítomných komorbidit a kontraindikací (u duloxetinu pozor na kombinace s ATB či inhibitory MAO, amitriptylin nepodávat při ICHS, arytmiích, glaukomu, instabilitě s pády či ortostatické hypotenzi a nekombinovat s inhibitory MAO). Při podávání léků je třeba se řídit doporučenými dávkovacími schémay a titrovat dle individuální odpovědi, při renální insuficienci je naopak nutné dávky redukovat dle clearance kreatininu.

Možnosti při selhání terapie 1. volby

Při neúčinnosti, nesnášenlivosti či nemožnosti podat léky 1. volby lze zvážit léčbu slabými (tramadolem, popřípadě v kombinaci s paracetamolem) či silnými opioidními analgetiky (oxykodonem či fentanylem) jako terapii 2. volby. Mezi léky 3. volby se pak řadí některá antiepileptika a kyselina thioktová.

Při neuspokojivém efektu monoterapie v dostatečných terapeutických dávkách lze kombinovat přípravky v rámci skupiny (1. a 2. volby). V klinické praxi jsou nejčastěji preferované kombinace gabapentin a tramadol, pregabalin a tramadol, duloxetin a pregabalin, gabapentin a amitriptylin.

Kromě toho by pacienti měli být seznámeni s tím, že efekt gabapentinu a pregabalinu nastupuje postupně v průběhu 2–4 týdnů a léčba může být doprovázena nežádoucími účinky (zvýšení hmotnosti, somnolence, poruchy pozornosti, instabilita, zmatenost v závislosti na dávce). Důležitá je také edukace v rámci prevence syndromu diabetické nohy, který se může rozvinout jako komplikace diabetické neuropatie.

Důležitý je komplexní přístup

V rámci komplexního přístupu léčby diabetické neuropatie by se vedle farmakoterapie nemělo zapomínat, že klíčovým kauzálním opatřením je dosažení optimální kompenzace diabetu. Důležitá jsou také dietní a režimová opatření, pohybová aktivita a fyzioterapie.

Vzhledem k tomu, že diabetická neuropatie se rozvíjí dlouhodobě, na jejím klinickém obrazu se odrážejí i „hříchy minulosti“, jež pak ani dobře nastavená léčba v pozdějším období nedokáže eliminovat. Kromě toho u části osob může být diabetická neuropatie přítomná již ve stadiu prediabetu. Proto by se na riziko rozvoje této mikrovaskulární komplikace diabetu mělo myslet již v době diagnózy, kdy se pacient většinou cítí ještě zcela zdráv.

Redakčně zpracováno na podkladě Doporučeného postupu diagnostiky a léčby diabetické neuropatie ČDS ČLS JEP a sdělení, které v rámci webináře pořádaného Diabetologickým centrem VFN v Praze na portálu Diabetologove.online přednesl:
MUDr. Milan Flekač, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze